Pacientes que utilizan anticoagulantes
No existen indicaciones aceptadas para el uso de anticoagulantes en la práctica de la odontología. Sin embargo, muchos pacientes que requieren tratamiento odontológico reciben alguna forma de terapia médica anticoagulante, por las razones anteriormente citadas. Estos pacientes presentan tres tipos de problemas para el dentista: (1) sin una posible modificación, su régimen terapéutico puede dar lugar a una hemorragia excesiva después de la cirugía oral o periodontal; (2) la modificación de su régimen terapéutico en preparación para la cirugía puede predisponerlos a eventos tromboembólicos; y (3) pueden presentar un peligro real de interacción farmacológica entre sus anticoagulantes y los agentes comúnmente utilizados en la práctica dental, como algunos analgésicos, antibióticos y sedantes. Es esencial que el odontólogo tenga un conocimiento completo y exhaustivo de los antecedentes farmacológicos del paciente y de las opciones disponibles cuando trate a pacientes en los que esté implicada una terapia anticoagulante.
Cualquier terapia quirúrgica oral que se pretenda realizar en pacientes anticoagulados requiere una planificación previa y una consulta con el médico del paciente o la clínica de anticoagulación. La warfarina se controla mediante el INR. La prueba del INR se realiza añadiendo una fuente de TF y Ca2+ a una muestra de sangre citada del paciente y midiendo el tiempo necesario para coagular la muestra. Debido a que varios laboratorios utilizan TF de diferentes fuentes (humano, conejo, recombinante), ha habido grandes variaciones en los valores reportados y la cantidad resultante de anticoagulación. En un esfuerzo por normalizar la actividad de las distintas formas de FT, se ha desarrollado una fórmula que tiene en cuenta las sensibilidades inherentes del FT y los métodos de laboratorio individuales. El cociente resultante, el INR, puede compararse con cualquier otro valor de INR con gran precisión.
Debido a que el INR se deriva de una fórmula exponencial, pequeños cambios en la anticoagulación dan lugar a grandes cambios en el valor del INR a medida que la anticoagulación progresa. En general, se acepta que para la warfarina un valor de INR de 2,5 a 3,0 se considera ideal para la mayoría de las condiciones médicas. Las válvulas cardíacas protésicas y otros casos en los que se requiere más anticoagulación suelen tener un valor objetivo de 2,5 a 3,5. Aunque no existen recomendaciones oficiales de la Asociación Dental Americana sobre el tema del INR y el tratamiento dental, un informe recomienda que se utilice un INR de 4,0 como límite superior para los procedimientos quirúrgicos orales sencillos y que se apunte a un máximo de 3,0 para los procedimientos que probablemente provoquen una pérdida de sangre importante, como las extracciones múltiples con alveoloplastia. Otros han coincidido en que no es habitual que se produzcan hemorragias clínicas significativas cuando el INR es inferior a 3,0.
Si un paciente está anticoagulado con un valor de INR elevado, el dentista debe consultar con el médico la posibilidad de reducir la anticoagulación hasta un INR aceptable, como se muestra en la figura 26-8. La decisión unilateral de un odontólogo de hacer que su paciente suspenda o disminuya la cumarina sin consultar al médico es, en el mejor de los casos, una mala práctica médica, ya que, desde el punto de vista médico, aunque la warfarina se reduzca en última instancia, el médico es la persona adecuada para modificar y seguir las dosis perioperatorias. Este ajuste puede llevar varios días. La práctica médica actual suele asignar la responsabilidad de la gestión de la anticoagulación a una clínica de anticoagulación que realiza un seguimiento del INR de forma constante, y dicha clínica es un recurso fiable para ayudar a guiar al dentista y al paciente en la toma de decisiones terapéuticas. Algunos pacientes tienen respuestas erráticas a la warfarina, con subidas y bajadas imprevisibles del INR a pesar de los esfuerzos del equipo médico por estabilizarlo. En estos pacientes, el dentista prudente obtendrá un INR el día de la cirugía y estará preparado para reprogramar la cita si el valor es demasiado alto para ser seguro. En el paciente emergente, puede estar indicada la reversión con vitamina K y el uso de medidas hemostáticas locales (tapones de colágeno, sutura, trombina tópica, sellador de fibrina); en casos graves, puede ser necesaria la administración de plasma fresco congelado.
Si el anticoagulante es la heparina intravenosa, el fármaco puede ser retenido por el médico durante 1 a 6 horas. Este intervalo de tiempo depende de la dosis. Si la heparina debe reiniciarse después de la cirugía, normalmente es aconsejable esperar al menos 1 hora para dar tiempo a que el coágulo se forme completamente. Se puede considerar el uso de agentes hemostáticos locales para un mayor control de la hemorragia. Obsérvese que la heparina subcutánea de «mantenimiento» se absorbe en el torrente sanguíneo a una velocidad tan lenta que puede ignorarse eficazmente en cuanto a los problemas de hemorragia dental.
Los pacientes que están tomando una HBPM como la enoxaparina presentan un dilema. Dado que las HBPM estimulan el ATIII para que sea activo contra el factor Xa pero no son muy eficaces contra la trombina (factor IIa), el INR y el aPTT en estos pacientes suelen ser normales. Para controlar estos medicamentos puede utilizarse un ensayo especial del factor Xa (costoso y no siempre disponible). Se plantea la cuestión de qué debe hacer el dentista cuando los pacientes utilizan estos agentes a diario. Los datos son limitados; sin embargo, se ha sugerido que la HBPM debe suspenderse durante las 12 horas previas al acto quirúrgico. Sin embargo, se puede argumentar que para los procedimientos quirúrgicos sencillos (por ejemplo, la cirugía dentoalveolar, la cirugía periodontal), si hay suficiente generación de trombina para mantener el aPTT en un valor normal, quizá no sea necesario ajustar el régimen. La evidencia anecdótica apoya este último concepto.
Varios estudios han demostrado que la hemorragia postoperatoria después de una cirugía oral menor, incluida la extracción de dientes, no se ve afectada de forma significativa por el tratamiento con aspirina a largo plazo. Aunque actualmente no se dispone de tales estudios con respecto a las tienopiridinas como el clopidogrel -tomadas solas o con aspirina-, un informe consultivo relativo a los pacientes con stents coronarios afirma que «hay poca o ninguna indicación de interrumpir los antiplaquetarios para los procedimientos dentales.» (Véase Grines et al., 2007.) Esta conclusión se basa en la escasez de problemas de hemorragia notificados tras procedimientos dentales, el fácil acceso a los tejidos afectados y la gran eficacia de las medidas locales para controlar la hemorragia oral. En caso de que circunstancias inusuales dicten la necesidad de restablecer la función plaquetaria a la normalidad antes del tratamiento, puede ser necesario retener los fármacos antiplaquetarios durante 3 a 7 días debido a la naturaleza irreversible de las acciones antiplaquetarias de la aspirina y el clopidogrel. El médico del paciente debe participar en cualquier plan para limitar la terapia antiplaquetaria. Las medidas locales, junto con la transfusión de plaquetas según sea necesario, pueden ser necesarias si la situación clínica es emergente o demasiado arriesgada para que el paciente deje de tomar estos medicamentos durante varios días.
Los inhibidores directos de la trombina y del factor Xa no tienen actualmente datos que sugieran cómo guiar al dentista/cirujano oral en el manejo de los pacientes antes de la cirugía. Generalmente, si el aPTT es normal, se puede argumentar que es más seguro dejar a los pacientes con estos medicamentos en lugar de suspenderlos durante un período de tiempo, particularmente si la extensión de la cirugía planificada es menor. Si se espera una hemorragia más extensa, o si el aPTT es elevado, es necesario consultar con el médico. Por lo general, retirarán al paciente estos medicamentos durante 2 ó 3 días antes de la cirugía y los reiniciarán al día siguiente de la misma.