INTRODUCCIÓN
El desconocimiento de las técnicas quirúrgicas endonasales, en especial de su anatomía, fue el principal factor relacionado con la alta tasa de complicaciones observadas asociadas a este procedimiento quirúrgico durante la década de los 801. Sin embargo, hoy en día, con una mayor experiencia y un mayor conocimiento de la anatomía endoscópica nasosinusal, adquirido a través de disecciones en cadáveres, la tasa de complicaciones graves se ha reducido considerablemente2. Así pues, la identificación de las estructuras anatómicas nasosinusales y el conocimiento de sus límites son esenciales tanto para la eficacia como para la seguridad de las cirugías endoscópicas nasosinusales, independientemente de la técnica utilizada3.
La arteria etmoidal anterior (AEA) es un importante punto anatómico de referencia para localizar el seno frontal y la base del cráneo anterior2. Una lesión no deseada de esta arteria durante la intervención quirúrgica puede provocar graves complicaciones, como hemorragia intensa, fuga de LCR, retracción de la arteria hacia la región intraorbitaria y, en consecuencia, hematoma orbitario e incluso infecciones cerebrales4,5. En raros casos (1%), es necesario un tratamiento quirúrgico para controlar la epistaxis posterior, mediante la ligadura o cauterización de la arteria6, y en casos seleccionados, con hemorragia posterior; también se debe ligar la arteria etmoidal anterior7. En su estudio sobre los fallos en la ligadura de la arteria esfenopalatina, Rockey et al.7 consideran la posibilidad de ligar siempre la AEA durante el mismo abordaje quirúrgico. Woolford et al.3 proponen un procedimiento endoscópico para esta ligadura, por lo que es fundamental conocer su localización anatómica endoscópica.
Así, vemos que la correcta localización de la arteria etmoidal es muy importante para reconocer estructuras de difícil acceso (seno frontal) y perfilar el límite superior durante la cirugía endonasal (base del cráneo). Además, el hallazgo de esta arteria nos permite, en algunos casos, tratar un foco de epistaxis grave.
Se ha demostrado que la etnia y el sexo provocan diferencias anatómicas en lo que respecta a la arteria etmoidal anterior2. Sin embargo, a pesar de los numerosos estudios endoscópicos realizados en cadáveres, todavía carecemos de un estudio anatómico de la AEA en la población occidental, en cuanto a su relación con la base del cráneo, para normalizar su localización durante los procedimientos endoscópicos nasosinusales (etmoidectomías, cirugías del seno frontal, ligadura endoscópica de la AEA).
El presente estudio tiene como objetivo estudiar la anatomía endoscópica de la arteria etmoidal anterior, a través de la disección de fosas nasales de cadáveres, identificando puntos de referencia para su localización y estudiando sus variaciones intra e interindividuales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética para Análisis de Proyectos de Investigación – CAPPEsq del Consejo Clínico del Hospital Universitario de la Universidad de São Paulo (protocolo nº 113/04). Disecamos 25 cadáveres (50 fosas nasales) consecutivamente en la Morgue del Hospital Universitario (SVOC-USP). Se recogieron los datos del cadáver en cuanto a sexo, edad, altura, peso y raza. No se tuvo en cuenta la causa de la muerte y sólo se incluyeron individuos mayores de 18 años. No obstante, se utilizaron algunos criterios de exclusión:
- –
Pasado de lesión nasal;
- –
Pasado de cirugía nasosinusal;
- –
Presencia de enfermedades que alteraran la anatomía y dificultaran la observación de las estructuras del seno esfenoidal (e.Por ejemplo, sinusitis, poliposis, etc.).
MétodosSistema de videodocumentación
Todos los procedimientos se documentaron mediante un sistema compuesto por una fuente de luz halógena (Konlux-HL2250); una microcámara (Toshiva IK-CU 43ª); una pantalla de vídeo (SEMP 10″) y un grabador de vídeo digital (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Este sistema se llevó a la morgue del SVOC-USP y se utilizó para grabar todos los procedimientos.
Se utilizaron instrumentos de cirugía endonasal para las disecciones (Cottle, pinzas de presión anguladas y rectas, pinzas de corte, un buscador y una cureta para el seno frontal), un endoscopio Storz Hopkinsâ de 4mm 0o y otro Storz Hopkinsâ de 4mm 45o, una regla de 10mm de ancho y 100mm de largo y un paquímetro para las mediciones (Figura 1).
Instrumentos utilizados para la disección.
Técnica de disección
La disección, realizada siempre por el mismo cirujano, comprendía lo siguiente para cada fosa nasal: uncinectomía y etmoidectomía anterior hasta la base anterior del cráneo donde se encontraba la arteria etmoidal anterior. A continuación se realizó: extirpación de la pared papirácea anterior y adyacente a la arteria etmoidal anterior; desprendimiento de la pared papirácea y del tejido periorbitario para confirmar la identificación de la AEA en la región donde penetraba en la pared papirácea, a través del foramen etmoidal anterior (Figura 2).
Arteria etmoidal anterior en la cavidad nasal izquierda durante la disección endoscópica en cadáver, representando la dehiscencia completa del canal óseo.
Se analizó el recorrido de la arteria intranasal en cada lado en cuanto a la presencia de dehiscencia del canal óseo (total o parcial) tras eliminar la mucosa nasosinusal sobre la arteria, utilizando un buscador. Con la regla, se midieron las distancias del punto medio de la porción intranasal de la arteria en relación con la base del cráneo, a la axila anterior del cornete medio (borde anterior de la inserción del cornete medio en la pared nasal lateral – AXCM), al borde superior-medial de la fosa nasal (región de unión de las cruras cartilaginosas inferior medial y lateral – AXN) y a la espina nasal anterior (ENA) (Figura 3). Además, se comprobó su distancia a la base del cráneo, clasificada en 3 grupos ( 2,5 y 5 mm), y su longitud a lo largo del trayecto etmoidal.
Medida con regla de la distancia entre la arteria etmoidal anterior y la axila del cornete medio.
Análisis estadístico
Los datos recogidos se almacenaron en una base de datos y se analizaron mediante el software SPSSâ 10.0 para windows. Se utilizó la prueba no paramétrica de chi-cuadrado para la comparación de la prevalencia de dehiscencia entre los lados. Para analizar la diferencia de medidas entre géneros y lados, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Las medidas entre los lados se correlacionaron mediante el coeficiente de correlación lineal de Pearson. La concordancia de la presencia de dehiscencia entre los lados se analizó mediante el coeficiente de concordancia Kappa. Los valores de «p» inferiores o iguales a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Para calcular la muestra y un intervalo de confianza del 95%, el grado de confianza fue del 5% para los valores no paramétricos.
RESULTADOS
Entre los cadáveres estudiados, 10 (40%) eran varones y 15 (60%) eran mujeres. La edad variaba entre 39 y 83 años (media: 60,64 ± 12,63 años). La tabla 1 muestra los datos relativos a la etnia de los 25 cadáveres que participaron en el estudio. Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las medidas observadas entre las distintas razas estudiadas (p> 0,05).
Distribución racial.
| RAÇA | |
|---|---|
| Caucasoide | 52% |
| Africanoide | 20% |
| Marrón | 28% |
| Total | 100% |
Estudiamos 50 fosas nasales y en dos de ellas no pudimos localizar la arteria etmoidal anterior. El canal etmoidal anterior estaba parcialmente dehiscente en el 41,7% de las fosas nasales y totalmente dehiscente en el 25% (tabla 2). El canal estaba intacto en el 33,3% de los casos. No hubo diferencias estadísticas, en cuanto a la dehiscencia, entre los dos géneros (χ2 p= 0,45). La concordancia entre los lados derecho e izquierdo en relación con la dehiscencia del canal etmoidal fue escasa, con un coeficiente Kappa de 0,337; los lados sólo coincidieron en el 52% de los casos.
Dehiscencia en el canal etmoidal anterior.
| CANAL ETMOIDAL | |||
|---|---|---|---|
| Frecuencia | % | % válida | |
| Dehiscente | 12 | 24,0 | 25,0 |
| Parcialmente dehiscente | 20 | 40,0 | 41,7 |
| Intacta | 16 | 32,0 | 33,3 |
| Total | 48 | 96,0 | 100,0 |
| No se encuentra | 2 | 4,0 | |
| Total | 50 | 100,0 |
Las distancias de la arteria etmoidal anterior en relación con las referencias anatómicas de este estudio se presentan en la Tabla 3. La longitud media de la arteria etmoidal anterior por vía intranasal fue de 5,82 mm (desviación estándar = 1,41 mm). La distancia media del punto medio de la arteria a la espina nasal anterior fue de 61,72mm (sd = 4,18mm); al AXN fue de 64,04mm (sd = 4,69mm); y al AXCM fue de 2114mm (sd = 3,25mm).
Medidas de la arteria etmoidal anterior en relación con los puntos de referencia y según el sexo.
| Punto de referencia | N | Promedio de Mm | Desviación estándar | P (prueba U de Mann-Whitney) |
|---|---|---|---|---|
| Longitud de la arteria etmoidal anterior | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Macho | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Hembra | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Distancia de la espina nasal anterior | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Macho | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Hembra | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Distancia de la axila nasal anterior | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Macho | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Hembra | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Distancia del cornete medio axila anterior | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Macho | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Mujer | 29 | 21,03 | 3,54 |
Para todas las medidas, no hubo diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon los lados derecho e izquierdo (p> 0.05). Tal hecho se observó en la concordancia entre los lados en cuanto a la distancia de la arteria etmoidal a la AXCM (Cuadro 1).
Relación de la distancia de la arteria etmoidal anterior a la inserción anterior del cornete medio entre el lado derecho y el izquierdo.
Hubo diferencias estadísticamente significativas entre los géneros en cuanto a la distancia entre la arteria y la ENA y la AXN (pTabla 3). Sin embargo, observamos que la distancia entre la arteria y el AXCM no presentó diferencias estadísticamente significativas entre los géneros (p= 0,640). En la tabla 3 se muestran los promedios. La longitud del trayecto intranasal de la arteria etmoidal anterior tampoco fue diferente entre los géneros (p= 0,885).
En cuanto a la distancia entre la arteria y la base del cráneo, el 83,3% de las arterias estaban unidas al techo etmoidal (Figura 4), el 4,1% estaban entre 2,5 y 5mm; y el 12,5% estaban situadas a una distancia mayor de 5mm de la base del cráneo (Figura 5). No hubo diferencias entre los lados (p= 0,383).
Presencia del canal etmoidal anterior en la cavidad nasal atravesando el laberinto etmoidal a más de 5mm de la base del cráneo (endoscopio de 45 grados).
Arteria etmoidal anterior cruzando el laberinto etmoidal en el techo del etmoides anterior, totalmente cubierta por el canal óseo.
DISCUSIÓN
En su recorrido intranasal, la arteria etmoidal anterior se encuentra dentro de un canal óseo llamado canal etmoidal anterior que sale de la órbita a través del foramen etmoidal anterior. Esta arteria se encarga de irrigar las celdillas etmoidales anteriores y el seno frontal, se ramifica en vasos meníngeos dentro de la hendidura olfativa y desciende a la cavidad nasal donde irriga el tercio anterior del tabique nasal y la pared lateral de la cavidad nasal adyacente4. Esta arteria atraviesa el techo etmoidal en dirección diagonal, posteroinferior (figura 2) y el lugar donde penetra en el cráneo (unión entre la lámina cribiforme y la lámina lateral de la hendidura olfativa) es la región más frágil y propensa a lesionarse, provocando fugas de LCR8,9.
Varios estudios han ideado técnicas para ayudar a identificar la AEA. Kirchner et al.8 estudiaron la anatomía de la AEA, útil para un abordaje externo, no endoscópico. Stammberger et al.10 sugirieron que la AEA se situaría a 1 o 2 mm posterior al punto más alto de la cara anterior de la bulla etmoidal; mientras que Lund et al.11 afirman que la pared posterior del receso frontal es el punto de referencia para esta arteria. Sin embargo, todos estos estudios mencionan posibles diferencias étnicas, que no siempre son una regla.
En nuestro estudio, hubo alguna dehiscencia de la arteria en casi dos tercios (66%) de las fosas nasales disecadas. Este hallazgo subraya la importancia de conocer la ubicación exacta de la AEA durante los procedimientos endonasales, ya que la dehiscencia del canal óseo hace que la arteria sea más susceptible de sufrir lesiones no deseadas. El hecho de que se produzca una dehiscencia del canal en una cavidad nasal no significa que la arteria contralateral también quede expuesta, ya que esto sólo se produjo en el 52% de los cadáveres. Moon et al.3 y Stammberger et al.8 presentaron tasas más bajas de dehiscencia en sus estudios (11,4% y 40%, respectivamente). El hecho de que hayamos considerado la dehiscencia parcial y las diferencias raciales pueden explicar tales diferencias.
No pudimos localizar la AEA en dos cavidades nasales. Lee et al.2 consideraron la ausencia de la arteria etmoidal; sin embargo, no lo demostraron en su estudio realizado sólo entre sujetos chinos. Isaacson et al.12, estudiando cráneos de niños, informaron de la ausencia del agujero etmoidal anterior en el 5% de los casos. Existen reportes de ausencia del AEA y de su recorrido dentro de la pared ósea de la base del cráneo13, lo que imposibilita su localización, sin embargo no relacionamos su ausencia con esto último, ya que confirmamos su presencia en su recorrido intraorbitario (fuera de su recorrido óseo).
El presente estudio ha demostrado que la arteria etmoidal anterior se localiza, en general, a 21,14mm de la axila anterior del cornete medio; a 61,72mm de la espina nasal anterior; y a 64,04mm del borde nasal superior-medial. Dichas medidas fueron muy similares a las encontradas por Lee et al.2. Los mismos autores describieron una relación lineal entre el borde de la fosa nasal media superior, la axila anterior del cornete medio y la arteria etmoidal anterior (Figura 3), sin embargo, no estamos de acuerdo con dichos hallazgos. Observamos que esta línea recta se encuentra con el cráneo a 3 ó 4 mm por detrás de la arteria etmoidal anterior (AEA). En su estudio, Lee et al.2 eliminaron la región equivalente a la mucosa axilar del cornete medio, y esto podría llevar su medida más anteriormente. En estudios similares, Moom et al. y Lee et al. utilizaron endoscopios de 0 grados en sus disecciones, y esto puede perjudicar el hallazgo de la AEA, que a menudo sólo pudimos localizar utilizando un endoscopio de 45 grados. La relación lineal es válida; sin embargo, debemos considerar la sobreestimación posterior de esta regla.
Las medidas encontradas en el presente estudio fueron significativamente diferentes entre los géneros, siendo mayores en los varones, discrepando así de los datos recogidos en otros estudios de disección2,4. Sólo la distancia entre el AEA y el AXCM no presentó diferencias entre géneros y lado, y su desviación estándar fue la menor observada entre las distancias medidas en la muestra. Por lo tanto, podemos considerar esta medida como muy útil y fiable en la práctica clínica para ayudar a localizar la AEA.
En nuestro estudio, el 12,5% de las AEA se encontraban a más de 5mm del techo etmoidal, y tal hecho también fue observado por Moon et al. (14,3%). Esto nos permite inferir que nuestro método de evaluación fue satisfactorio para este ítem, aun cuando no utilizamos cortes transversales (cortes transversales sagitales) (de estudio más preciso) de la cabeza, como los realizados por Moon et al. Este hecho hace que las cirugías etmoidales sean más propensas a la lesión de la AEA. Una exploración endoscópica cuidadosa, prestando atención al techo etmoidal es necesaria para evitar las posibles lesiones y secuelas irreparables antes mencionadas.
Ohnishi et al.4 y Lynch consideraron la posibilidad de realizar una cantotomía lateral para tratar posibles lesiones iatrogénicas de la AEA. Sin embargo, basándonos en nuestra metodología, podemos considerar la posibilidad de ligar este vaso por vía endoscópica, como defienden Woolford et al.14, o mediante microincisión cutánea y uso de endoscopios, como proponen Douglas et al.15.
CONCLUSIONES
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La axila del cornete medio es la referencia más fiable para localizar la AEA, ya que se sitúa en general a 21mm de la arteria, y no mostró diferencias de género ni de lado.
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En el 12.En el 12,5% de los casos de nuestra muestra, el riesgo de lesionar inadvertidamente la arteria etmoidal anterior durante la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales era mayor porque estaba situada a más de 5 mm del techo etmoidal.
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En el 66,7% de los casos, el canal etmoidal anterior presenta algún grado de dehiscencia. Por lo tanto, la cirugía endoscópica en el seno etmoidal debe ser cuidadosa, estableciendo los límites para evitar complicaciones graves.