Tabla I.
| Terapia médica | Terapia quirúrgica | Modalidades físicas |
|---|---|---|
| Aspirina, dipiridamol o ticlodipino: para los síntomas y la prevención, coagulopatía/KMP | ||
| Corticosteroides sistémicos- con éxito en menos del 10% de los tumores (para disminuir realmente el volumen del tumor) | Escisión quirúrgica escisión | Embolización-a veces combinada con cirugía |
| Vincristina | Láser de colorante pulsado | |
| Interferón alfa-2a- después de la edad de 1 año, menos riesgo de diplejía espástica | Láser de argón | |
| Esteroides tópicos o inyectados-sólo para los síntomas | Radioterapia-si el riesgo supera el beneficio | |
| Rapamicina (sirolimus), otros antiangiogénicos o quimioterapia | Crioterapia-no suele ser eficaz |
Abordaje terapéutico óptimo para esta enfermedad
La rareza de la AT hace que las pruebas en las que se basa el tratamiento sean escasas y en su mayoría de carácter anecdótico. A menudo, la mejor intervención para un paciente es no intervenir en absoluto, pero el tratamiento depende bastante de la situación clínica. Hay que tener en cuenta la localización, la rapidez de crecimiento y el estado del estudio de coagulación a la hora de elegir el enfoque terapéutico.
1. AT sin trombocitopenia o coagulopatía
En los tumores más pequeños, cuando no hay invasión de estructuras vitales, no hay problemas funcionales y no hay complicaciones sistémicas, puede ser apropiado un enfoque conservador. La espera vigilante permitirá al clínico determinar si el TA remitirá espontáneamente por sí mismo, lo que se ha informado que ocurre en algunos casos.
Si parece indicado un tratamiento más agresivo, puede ser necesario un tratamiento sistémico, quirúrgico u otras modalidades físicas. Esto sería análogo a la situación en la que un IH justifica una terapia agresiva porque está causando complicaciones oculares, complicaciones de las vías respiratorias o desfiguración de una zona cosméticamente sensible como la cara central.
En el caso de las lesiones localizadas, se sugiere la escisión temprana para evitar la expansión de la lesión y la necesidad de una futura terapia sistémica con agentes que han mostrado una eficacia variable y no son benignos en sus perfiles de efectos secundarios. Desgraciadamente, las recidivas no son infrecuentes después de la escisión.
Se ha intentado la crioterapia, el electrocauterio y la radioterapia en casos individuales, con poco éxito y altas tasas de recidiva. En caso de crecimiento agresivo o KMP, la embolización del TA a veces puede ser eficaz, especialmente en el preoperatorio o si la lesión es sintomática, pero no es susceptible de resección quirúrgica.
El láser de colorante pulsado se ha utilizado con resultados variables y probablemente sea más eficaz para un TA superficial pequeño. En un caso notificado de un niño de 7 años con AT, cinco tratamientos con un láser de colorante pulsado de 585 nm, utilizando un tamaño de punto de 7 mm, una anchura de pulso de 0,45 microsegundos y fluencias que aumentaban de 6,5 a 8 julios/cm2 dieron como resultado un aclaramiento notable de la lesión, una disminución del dolor y ninguna recurrencia durante dos años. Se produjeron algunas cicatrices atróficas con estos ajustes.
Un artículo menciona el aclaramiento y la resolución satisfactorios de la AT en un adulto tras el tratamiento con un láser de colorante sintonizable de argón después del fracaso del láser de colorante pulsado; otro detalla una buena respuesta a la luz pulsada intensa. Otros informes describen lesiones tratadas con láser de colorante pulsado sin éxito, probablemente debido a una afectación más profunda que no era accesible a la terapia con láser.
La aspirina, normalmente en dosis de 5 a 10mg/kg/día, también ha sido eficaz y puede disminuir el dolor, y en algunos casos la inflamación de los tejidos blandos, en la HEK, incluso en ausencia de pruebas de laboratorio de una coagulopatía (Figura 10). También puede ayudar a prevenir el atrapamiento de plaquetas y el KMP.
Figura 10.
TA después de un tratamiento con KMP y con aspirina. (Cortesía de Ilona Frieden, MD)
Deben tenerse en cuenta los efectos secundarios adversos como la hemorragia, la gastritis y las raras reacciones anafilácticas. En los pacientes pediátricos, el síndrome de Reye también es motivo de preocupación. Este síndrome, que implica una disfunción mitocondrial, conduce a una insuficiencia hepática, encefalopatía y muerte en el 30-40% de los casos.
Se ha notificado generalmente con el uso de dosis más altas (mucho más de 5-10mg/kg/día) de aspirina en asociación con la gripe o la varicela. En consecuencia, los niños que utilicen un tratamiento crónico con aspirina deben vacunarse contra la varicela antes de iniciar el tratamiento, vacunarse anualmente contra la gripe y realizar un seguimiento estrecho durante una enfermedad similar a la gripe.
Si se toman estas precauciones, creemos que el riesgo de Reye es superado por el beneficio para la mayoría de los pacientes en este contexto; sin embargo, no se han realizado ensayos prospectivos que evalúen los riesgos y beneficios de la aspirina en el tratamiento del KHE u otras malformaciones vasculares a una escala lo suficientemente grande como para responder definitivamente a esta pregunta.
Los informes de eficacia con agentes antiplaquetarios similares como el ticlodipino (10mg/kg/día) indican que estas respuestas están probablemente relacionadas con la mejora del atrapamiento local de las plaquetas más que con una verdadera disminución del tamaño de la lesión. Múltiples informes parecen indicar que a veces se puede evitar o incluso revertir el KMP en el KHE utilizando únicamente agentes antiplaquetarios. El dipiridamol (1,5mg/kg/día) también ha demostrado ser eficaz en algunas series para elevar los niveles de plaquetas frente al KMP.
Los corticosteroides sistémicos se han utilizado como tratamiento de la AT con cierto éxito. Al igual que con el IH, las dosis utilizadas oscilan entre 2 y 5mg/kg/día durante la fase de inicio de la terapia. Este enfoque terapéutico parece tener más éxito en el entorno de la coagulopatía y/o el atrapamiento plaquetario y en el KMP que en el tratamiento de los AT sin coagulopatía. La reducción duradera del tamaño del tumor se produce en menos del 10% de las lesiones con esteroides.
La vincristina también se ha comunicado a nivel de informe de casos como terapia para el AT. Se ha utilizado como monoterapia o en combinación con esteroides en el KMP que amenaza la vida. También puede utilizarse junto con la escisión para prevenir la recurrencia y reducir la carga tumoral restante. La dosis típica es de 0,25mg/kg/semana durante varias semanas, dependiendo de la respuesta. Normalmente se necesita un acceso venoso permanente para la administración de vincristina.
Si se requieren agentes sistémicos para reducir el tumor, la vincristina es probablemente una mejor opción que el IFN-alfa-2a en niños menores de 1 año debido al problema de la diplejía espástica que se comenta más adelante.
El interferón alfa-2a (IFN-alfa-2a) a una dosis de 1 millón de unidades internacionales/m2 en niños, y de 1 a 3 millones de unidades internacionales (MU) por vía subcutánea en adultos, tres veces por semana, se ha descrito a menudo como el tratamiento de primera línea de elección para la terapia sistémica si las lesiones no son susceptibles de escisión local. Se desconoce el mecanismo exacto de este medicamento, pero parece tener propiedades antiangiogénicas que inhiben la proliferación de las células endoteliales.
El interferón parece detener la proliferación en algunos casos, e incluso ha provocado la reducción del tumor en otros informes, pero también hay múltiples informes de casos que describen AT que no responden a esta terapia. La diplejía espástica y las alteraciones motoras son un riesgo importante del tratamiento con interferón en niños menores de un año.
En un meta-análisis, 27 de 441 niños tratados con interferón alfa desarrollaron complicaciones neuromotoras. Todos estos niños tenían menos de un año de edad. Aunque las alteraciones motoras menores suelen corregirse tras la interrupción del tratamiento, la diplejía espástica no suele hacerlo. Por lo tanto, el interferón sólo debe considerarse en este grupo de edad (<1 año de edad) si se considera que el riesgo del tumor supera el riesgo de alteraciones motoras/diplejía espástica.
Si se utiliza, la evaluación neurológica de referencia y los exámenes seriados son esenciales durante el tratamiento con interferón. Los efectos secundarios del tratamiento con interferón pueden ser molestos en los pacientes de edad avanzada. Los adultos a menudo informan de síntomas similares a los de la gripe, dolor de cabeza, dolor abdominal, fatiga, náuseas y debilidad. La respuesta al interferón no parece correlacionarse con los marcadores de proliferación vascular, como los niveles de factor de crecimiento de fibroblastos básicos en la orina.
La dosificación, los perfiles de efectos secundarios y los aspectos prácticos de la utilización de corticosteroides sistémicos, vincristina, interferón alfa-2a y otros agentes sistémicos se discuten con más detalle en el capítulo de Dermatología de CDS dedicado a la KHE, ya que son necesarios con más frecuencia en este entorno. Los principios de tratamiento de los AT muy extensos (o AT con KMP) son los mismos que los de los KHE extensos (o KHE con KMP).
2. AT sin trombopenia pero con coagulopatía crónica de bajo grado
Como se ha comentado anteriormente, los AT pueden tener a menudo un tipo de coagulación de bajo grado dentro de la lesión en lugar de un KMP completo. Creemos que esto puede contribuir a los síntomas asociados e incluso al agrandamiento de la lesión. En teoría, la remodelación asociada a esta coagulopatía puede incluso contribuir a la angiogénesis y a la propagación de la lesión. Los indicios de esto incluyen la elevación de los dímeros D y la disminución del fibrinógeno, con plaquetas bajas normales o ligeramente disminuidas.
Cuando la AT se presenta en este contexto, la aspirina puede ser a menudo útil para revertir la coagulopatía y normalizar los estudios de laboratorio de coagulación, y para disminuir los síntomas y el tamaño o la firmeza de la lesión. Esto puede lograrse utilizando 5-10mg/kg/día de aspirina de forma crónica.
Aunque el síndrome de Reye es una preocupación en los niños más pequeños (especialmente en el contexto de la gripe o la varicela), su rareza y la disminución de la incidencia de la varicela debido a la vacunación nos ha hecho sentir más cómodos de que el beneficio a menudo supera el riesgo para el uso a largo plazo de la terapia con aspirina en el contexto de las malformaciones vasculares. Por supuesto, este cálculo debe hacerse de forma individual para un paciente determinado, dependiendo de su situación clínica.
Se debe instruir a las familias para que interrumpan el tratamiento con aspirina si aparecen signos y síntomas de gripe, varicela o (quizás) cualquier enfermedad febril; sin embargo, la hipercoagulabilidad puede empeorar en el entorno de la enfermedad y la deshidratación, por lo que debe enfatizarse la importancia de la hidratación durante la enfermedad. El ticlodipino 10mg/kg/día es otra opción si hay una contraindicación a la aspirina o se requiere una terapia adicional para controlar la coagulopatía. Este tratamiento, al igual que la aspirina, interfiere con la función plaquetaria.
3. AT con trombocitopenia y una coagulopatía consuntiva (KMP verdadero):
El tratamiento del KMP verdadero es complejo y está fuera del alcance de esta publicación. Consulte el capítulo sobre el KMP de Decision Support in Medicine para obtener información sobre el tratamiento de la coagulopatía consuntiva y el atrapamiento agudo de plaquetas que conlleva el KMP.
El enfoque terapéutico también se trata con más detalle en el capítulo de Dermatología de CDS dedicado al KHE. Esto se debe a que esta situación es mucho más común en el entorno de la KHE. Los principios de tratamiento discutidos en el capítulo dedicado a la KHE son muy aplicables a la KMP en la AT.
Manejo del paciente
Las AT suelen aparecer en la primera infancia, con mayor frecuencia en la niñez. La mayoría de los AT se expanden lentamente, de forma radial, durante un período de meses hasta 10 años, y luego se estabilizan. Algunas disminuyen lentamente de tamaño y otras remiten espontáneamente. Por lo tanto, el seguimiento clínico es de suma importancia para caracterizar la trayectoria de crecimiento y los cambios de aspecto de la lesión. La documentación fotográfica puede ser muy útil a este respecto.
Si la lesión no está desfigurando, creciendo rápidamente o causando complicaciones, entonces la espera vigilante puede ser un enfoque apropiado para el tratamiento; sin embargo, corresponde al clínico advertir a los padres o a los pacientes que el tiempo para la regresión no suele ser corto.
En una revisión de la AT de regresión espontánea, la gran mayoría de los casos (86%) no regresaron en menos de 3 meses. Por otro lado, en los casos de regresión descritos en esta revisión, casi todos alcanzaron la regresión completa en menos de 2 años. Por lo tanto, los autores (Ishikawa et al. 2005) recomiendan que una espera adecuada para la regresión espontánea podría ser de entre 6 meses y 2 años.
La falta de estudios a gran escala dificulta la predicción del curso temporal de la regresión o la identificación de las características definitivas, las localizaciones o las señales de comportamiento que podrían determinar qué AT tienen más probabilidades de regresión espontánea.
Si se diagnostica una lesión en una fase temprana, el tamaño es pequeño, y la lesión está en una zona cosméticamente sensible; o, si la lesión está en una zona que puede dar lugar a problemas funcionales en el futuro, probablemente recomendaríamos un ensayo de láser de diodo pulsado o de argón para intentar eliminar o ralentizar el crecimiento de la lesión. Si esto falla o no está disponible, uno podría considerar la escisión quirúrgica, en un momento temprano, para evitar tener que realizar procedimientos más grandes más tarde, una vez que se ha producido el crecimiento radial completo.
La embolización puede ser una buena opción para reducir el tamaño de los tumores más grandes antes de otras intervenciones; sin embargo, casi siempre es necesario combinar la embolización con otras modalidades para el tratamiento definitivo.
Todos los pacientes con AT, en particular los que presentan síntomas o lesiones de mayor tamaño, merecen un examen de coagulopatía, con estudios de coagulación para guiar el tratamiento.
Los padres o los pacientes deben estar especialmente advertidos de los signos y síntomas de KMP en un AT. Estos incluyen: expansión rápida de la lesión, aumento o cambio agudo de los síntomas (en particular del dolor) en la lesión, cambio repentino de la textura con aumento de la plenitud y la firmeza del TA, y signos de coagulopatía como hemorragias nasales, hematomas generalizados, sangrado de las encías o petequias en la piel (suele ocurrir cuando los niveles de plaquetas caen por debajo de 10.000 por milímetro cúbico). El KMP es una emergencia médica, y si se producen estos signos o síntomas, el paciente debe ser evaluado inmediatamente.
Si la AT no se encuentra en una zona cosméticamente sensible, no parece tener potencial para el deterioro funcional (es decir vías respiratorias, afectación ocular u otros), y los padres o el paciente se sienten cómodos, entonces la espera vigilante con un seguimiento estrecho es bastante apropiada, con aspirina o ticlodipino para el tratamiento de los síntomas leves, como la inflamación lenta o la coagulopatía leve.
Los esteroides tópicos o inyectados (kenalog 10mg/ml) también pueden ser eficaces para el control de los síntomas en este entorno, pero en nuestra experiencia no funcionan tan bien como la aspirina. La naturaleza no maligna de la lesión y la ausencia de progresión hacia la malignidad deben ser enfatizadas a los padres o a los pacientes. El comportamiento benigno de la lesión hace innecesario el tratamiento agresivo, a menos que las condiciones obliguen al clínico a hacerlo.
A menudo, el manejo de la AT es complejo y multimodal. Por lo tanto, si el recurso está disponible, se recomienda la evaluación del paciente en una clínica de anomalías vasculares de múltiples especialidades. Esto permitirá a los expertos en dermatología médica o pediátrica, láser, radiología intervencionista, cirugía plástica y otras especialidades relevantes consultar y adaptar el plan terapéutico a este tumor vascular de presentación diversa.
Situaciones clínicas inusuales a tener en cuenta en el tratamiento del paciente
Se han descrito casos de AT eruptivo en pacientes inmunodeprimidos. En dos de estos casos, las lesiones remitieron espontáneamente. Uno de estos casos fue el de un paciente con enfermedad de Crohn que recibía azotioprina y que se resolvió cuando se cambió a infliximab; otro ocurrió en un paciente con trasplante de hígado que también estaba inmunodeprimido y tuvo una resolución espontánea.
También ha habido informes raros de presentaciones multifocales en bebés. Ha habido un pequeño número de casos de AT adquirida asociada al embarazo, lo que ha hecho que algunos cuestionen el papel de los estrógenos en la proliferación de estas lesiones vasculares (análogas a los granulomas piógenos en el embarazo). Además, al igual que ocurre con el granuloma piógeno, se ha informado de la aparición de lesiones satélites tras el tratamiento con escisión quirúrgica, tal vez debido a cambios en el entorno de citoquinas.
Se han descrito otras presentaciones, incluso menos comunes. Un paciente tenía una AT asociada a una lipodistrofia centrífuga abdominal no regresiva, una atrofia de la pared abdominal o torácica en bebés. También se ha descrito el desarrollo de un AT dentro de un nevus flammeus preexistente y una mancha de vino de Oporto.
El AT y el KHE están en un espectro, y hay informes de biopsias que muestran características de ambos. La mayoría de los investigadores en este campo están llegando a creer que estas dos entidades existen en un espectro e incluso pueden ser diferentes etapas de la evolución del mismo proceso histopatológico. Se sabe que algunas lesiones se transforman de AT a KHE o viceversa. El KMP se ha asociado a los AT y a los KHE, vinculando aún más las dos entidades.
¿Cuál es la evidencia?
Okada, E, Tamura, A, Ishikawa, O, Miyachi, Y. «Tufted angioma (angioblastoma): informe de un caso y revisión de 41 casos en la literatura japonesa». Clin Exp Dermatol. vol. 25. 2000. pp. 627-30. (Una de las mayores series de casos de este raro tumor. Este artículo proporciona información sobre la epidemiología, la morfología y el comportamiento clínico del AT.)
Ishikawa, K, Hatano, Y, Ichikawa, H, Hashimoto, H, Fujiwara, S. «The spontaneous regression of tufted angioma. Un caso de regresión después de dos recidivas y una revisión de 27 casos reportados en la literatura». Dermatology… vol. 210. 2005. pp. 346-8. (Resume los veintisiete casos notificados de AT con regresión espontánea. El principal hallazgo es que la mayoría de estos casos mostraron regresión en un plazo de 6 meses a 2 años.)
Mahendran, R, White, SI, Clark, AH, Sheehan-Dare, RA. «Respuesta del angioma de penacho infantil al láser de colorante pulsado». J Am Acad Dermatol. vol. 47. 2002. pp. 620-2. (También se han notificado casos de fracasos de tratamiento con láser de colorante pulsado y éxitos con láseres de argón sintonizables y luz pulsada intensa.)
Suarez, SM, Pensler, JM, Paller, AS. «Respuesta del angioma de penacho profundo al interferón alfa». J Am Acad Dermatol. vol. 33. 1995. pp. 124-6. (El primer informe sobre el éxito de la reducción del AT con interferón alfa. Ha habido muchos otros desde entonces, pero también algunos informes de fracaso.)
Munn, SE, Jackson, JE, Jones, RR. «Hemangioma moñudo que responde a dosis altas de esteroides sistémicos: informe de un caso y revisión de la literatura». Clin Exp Dermatol. vol. 19. 1994. pp. 511-4. (Discute el tratamiento del AT con esteroides sistémicos. Sin embargo, como se ha comentado anteriormente, la rápida respuesta puede estar más relacionada con el tratamiento del síndrome de atrapamiento de plaquetas que con la reducción real del tumor.)
Ferrandiz-Pulido, C, Mollet, J, Sabado, C, Ferrer, B, García-Patos, V. «Tufted angioma associated with Kasabach-Merritt phenomenon: a therapeutic challenge». Acta Derm Venereol. vol. 90. 2010. pp. 535-7. (Proporciona información sobre el uso de vincristina en combinación con la escisión para prevenir la recurrencia y tratar y el tumor que queda después de la escisión.)
Ramesh, R, De Silva, B, Atherton, DJ. «Angioma congénito en penacho con coagulopatía persistente de bajo grado». Clin Exp Dermatol. vol. 34. 2009. pp. e766-8. (Uno de los pocos artículos en los que se habla de que el AT puede asociarse a una coagulopatía persistente de bajo grado, de la misma manera que las malformaciones venosas. Esto contrasta con la coagulopatía aguda consuntiva que se encuentra en el KMP. En este informe, el paciente acaba de ser observado.
Léauté-Labrèze, C, Bioulac-Sage, P, Labbé, L, Méraud, JP, Taïeb, A. «Tufted angioma associated with platelet trapping syndrome: response to aspirin». Arch Dermatol. vol. 133. 1997. pp. 1077-9. (Discusión del tratamiento de los fenómenos anteriores de coagulopatía de bajo grado en la AT. En este caso, la coagulopatía se trató con aspirina y ticlodipino, con resolución de los síntomas.)
Osio, A, Fraitag, S, Hadj-Rabia, S, Bodemer, C, de Prost, Y, Hamel-Teillac, D. «Clinical spectrum of tufted angiomas in childhood: a report of 13 cases and a review of the literature». Arch Dermatol. vol. 146. 2010. pp. 758-63. (Una revisión más reciente de la literatura, con una buena discusión de la heterogeneidad clínica de los AT)
Arai, E, Kuramochi, A, Tsuchida, T, Tsuneyoshi, M, Kage, M, Fukunaga, M. «Usefulness of D2-40 immunohistochemistry for differentiation between kaposiform hemangioendothelioma and tufted angioma». J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. pp. 492-7. (Discusión de la histopatología del AT y el KHE, y el uso de marcadores para diferenciar las lesiones)