Parte I- Screening and Diagnosis
Acaba de llamarte de nuevo. Es «urgente», como las últimas 5 veces. Suspiras profundamente: no importa cuántas veces le digas que sus análisis son normales, le expliques que es de esperar que le falte el aire en el último trimestre o le asegures que su ardor de estómago no es el primer síntoma de un ataque al corazón (sí, lo has comprobado), sencillamente no se le va a pegar.
Te dice que lo sabe pero que no puede evitarlo, o que esta vez algo va realmente mal con su bebé, simplemente lo sabe. El hecho de que su última ecografía, (hace apenas 2 días), fuera completamente normal es irrelevante. Está consumida por la preocupación, no puede dormir por la noche y se siente «totalmente agotada». Puede compartir el sentimiento.
¿Cuán comunes son los trastornos de ansiedad durante el embarazo?
Bastante. Alrededor del 10% de las mujeres embarazadas padecen un Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), hasta un 5% sufren un trastorno de pánico, un porcentaje similar cumple los criterios del Trastorno Obsesivo Compulsivo y alrededor del 3% de las futuras madres presentan signos y síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático. (1,2) En general, la prevalencia de estos trastornos es igual o mayor en las mujeres embarazadas que en la población general. Dado que un tercio de las mujeres sufrirá un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida, es probable que usted no sea ajena a estos trastornos desafiantes, pero altamente tratables:
GAD: «el preocupón»: Este paciente tiende a preocuparse de forma excesiva e incontrolable por una serie de cuestiones cotidianas (salud, relaciones, dinero, etc.), lo que provoca una intensa ansiedad, insomnio, tensión muscular y otros síntomas físicos. Este trastorno es crónico, dura al menos 6 meses y a menudo tanto como el paciente recuerde. Criterios diagnósticos del DSM-IV TR
Trastorno de pánico: Episodios recurrentes de ansiedad intensa que se desarrollan de forma imprevisible y casi instantánea, que remiten en unos 30 minutos y que incluyen al menos 4 de los 13 síntomas físicos (por ejemplo, falta de aire, palpitaciones, sudoración). Estos episodios provocan una ansiedad anticipada durante al menos un mes, y la evitación de los desencadenantes temidos. En su forma más grave, los pacientes evitan todos los desencadenantes quedándose en casa, saliendo sólo cuando es absolutamente necesario y con un acompañante (=agorafobia). El diagnóstico de un trastorno de pánico se realiza sólo después de descartar las condiciones médicas y farmacológicas pertinentes. Características diagnósticas del DSM-IV TR
OCD: Una combinación de pensamientos e imágenes intrusivos, irracionales y que provocan ansiedad (=obsesiones) que se contrarrestan con conductas repetitivas (compulsiones) que pueden llegar a consumir mucho tiempo. A diferencia de los trastornos psicóticos, los pacientes con TOC son plenamente conscientes de sus pensamientos «locos» y sus rituales «tontos» y se avergüenzan de ellos, pero se sienten obligados a llevarlos a cabo, para reducir su ansiedad. Criterios diagnósticos del DSM-IV TR
TEPT: reexperimentación crónica (a través de flashbacks visuales y/o sueños), hipervigilancia y evitación de los desencadenantes que recuerdan al paciente un acontecimiento muy angustioso de su pasado. El trauma implica una amenaza percibida para el bienestar psicológico o físico de la propia paciente o de otra persona. Criterios diagnósticos del DSM-IV TR
A diferencia de las preocupaciones e inquietudes más leves, los trastornos de ansiedad prenatal implican síntomas intensos y muy angustiosos, y conllevan riesgos de parto prematuro (3), bajo peso al nacer (4), menores puntuaciones de Apgar (5), cambios emocionales y cognitivos duraderos (6), riesgos indirectos asociados a la conducta materna (sustancias utilizadas para el autotratamiento, faltar a las citas, evitar pruebas importantes o someterse a otras arriesgadas e innecesarias, etc.) y depresión posparto(7). Un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado pueden minimizar estos riesgos. Sin embargo, la mayoría de los ginecólogos y obstetras son más precisos a la hora de identificar la depresión que la ansiedad, y sólo una quinta parte realiza un cribado rutinario de las pacientes embarazadas para detectar la ansiedad (8).
Herramientas específicas (por ejemplo, GAD-7, (9)) identifican el trastorno de ansiedad específico. Sin embargo, un buen primer paso para el cribado es utilizar una herramienta más general como la subescala de ansiedad de la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS,(10)), que ha sido validada para los síntomas de ansiedad en el embarazo.
Parte II – Presentación de los trastornos de ansiedad en el embarazo
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Las mujeres con trastornos de ansiedad durante el embarazo tienen un mayor riesgo de intensificar los síntomas depresivos postnatales: Un estudio prospectivo de la cohorte MATQUID. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Anxiety disorders among Nigerian women in late pregnancy: A controlled study. Arch Womens Ment Health. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Trastorno de pánico materno: Prematuridad infantil y bajo peso al nacer. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatal outcomes in offspring of women with anxiety and depression during pregnancy. A linkage study from The Nord-Trndelag Health Study (HUNT) and Medical Birth Registry of Norway. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. Una revisión. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Antenatal anxiety disorder as a predictor of postnatal depression: a longitudinal study. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Hallazgos de la Red de Investigación Ambulatoria Colaborativa 2005-2009. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7.Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Uso de la escala de depresión postnatal de Edimburgo para detectar la ansiedad perinatal. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
Las mujeres embarazadas son más vulnerables a la ansiedad debido a los cambios fisiológicos, emocionales y sociales que se asocian al embarazo. El riesgo es mayor en las mujeres con antecedentes psiquiátricos y en las que suspenden su medicación psiquiátrica durante el embarazo, (especialmente si lo hacen de forma brusca (1)).
Las ansiedades de las mujeres embarazadas se ven influidas por su estilo cognitivo y sus habilidades de afrontamiento y pueden verse alimentadas por la abundancia de información confusa (y a menudo inexacta) en los medios de comunicación, por la transición de roles sociales y por las expectativas personales y sociales. Es más probable que se sientan culpables por diversos comportamientos e intervenciones y que les cueste descartar la información negativa, sea o no cierta (2) («Debería dejar de comer patatas. He oído que puede causar defectos cardíacos»). En una paciente ansiosa, estos sentimientos pueden adquirir proporciones catastróficas e inducir preocupaciones incesantes («¿esa ensalada tenía patatas?»), noches de insomnio, llamadas telefónicas frenéticas («creo que mi bebé está muerto. No he sentido que se mueva en 10 minutos»), o evasión («¿y si encuentran algo malo en el bebé? Esto es demasiado para mí. Voy a cancelar mi ecografía»).
Por lo tanto, además del típico reto de diagnosticar correctamente los trastornos de ansiedad, es importante (y útil) conocer las presentaciones específicas de los trastornos de ansiedad durante el embarazo:
TGAD: La paciente que padece TAG es incapaz de tolerar la incertidumbre y cree que su preocupación la protege de los peores escenarios que imagina. Puede interpretar hallazgos normales y sin sentido como algo siniestro, pedir segundas, terceras y cuartas opiniones, hacer planes elaborados con mucha antelación y agotarse preocupándose por diversas cuestiones: desde la salud de su bebé hasta no poder llegar al hospital a tiempo para dar a luz. Puede que se tranquilice, pero sólo temporalmente, por lo que es probable que busque respuesta una y otra vez, en vano.
Trastorno de pánico: El solapamiento entre los síntomas de los ataques de pánico y los del embarazo normal es bastante significativo: ambos pueden implicar falta de aire, mareos, náuseas, vómitos y palpitaciones. Por lo tanto, la interpretación errónea de los síntomas físicos normales puede aumentar la ansiedad de la paciente e inducir un ataque de pánico de buena fe. En los pacientes que sufren un trastorno de pánico, la ansiedad anticipatoria puede conducir a la evitación de las situaciones temidas (por ejemplo, la actividad física) que puede, a su vez, empeorar el bienestar físico y mental del paciente.
OCD: Llevar un embarazo dentro de su cuerpo da a la mujer embarazada una responsabilidad única por el bienestar de su bebé. Por lo tanto, no son infrecuentes los pensamientos obsesivos sobre su seguridad. En los pacientes con TOC estos pensamientos son intrusivos e intensos y se acompañan de compulsiones que sirven para disminuir la ansiedad abrumadora que experimenta el paciente. Como el daño temido no se produce («mi bebé no tiene defectos cardíacos»), la conducta compulsiva se refuerza («tenía razón. Debo seguir comprobando todo lo que como y asegurarme de que mi comida no tiene patatas»), por muy irracionales, «tontas» o que requieran mucho tiempo.
TEPT: El embarazo puede precipitar o exacerbar los síntomas del TEPT en mujeres con antecedentes de embarazos complicados, partos, abusos o agresiones sexuales. Los síntomas pueden expresarse como ansiedad extrema, sensibilidad y malestar cuando se exponen partes del cuerpo, disociación, dificultad para someterse a exámenes invasivos y evitación de las citas y procedimientos de seguimiento necesarios.
Una historia de parto traumático o estar expuesta a la experiencia traumática de otra mujer puede conducir a una respuesta fóbica al parto con una mayor percepción del dolor (3), un parto prolongado (4) y un rechazo al parto vaginal (5).
Ser consciente de estas presentaciones y abordar su ansiedad subyacente puede no sólo ofrecer alivio a las pacientes que sufren, sino también ayudar a sus proveedores a planificar y gestionar su atención de forma más eficaz y eficiente.
Parte III – Tratamiento de los trastornos de ansiedad prenatal
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Interrupción brusca de fármacos psicotrópicos durante el embarazo: temor al riesgo teratogénico e impacto del asesoramiento. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women: Evaluación de la percepción del riesgo, la eficacia del asesoramiento basado en la evidencia y los determinantes de la toma de decisiones. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Reduced pain tolerance during and after pregnancy in women suffering from fear of labor. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Investigación de 33 mujeres que exigieron una cesárea por motivos personales. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Evaluación y tratamiento de los trastornos de ansiedad prenatalParte 3 – Tratamiento de los trastornos de ansiedad prenatal
Los síntomas de ansiedad de leves a moderados son altamente tratables utilizando la TCC (Terapia Cognitivo-Conductual), un tratamiento basado en la evidencia (1) a corto plazo y focalizado, en el que los pacientes aprenden a identificar sus pensamientos distorsionados, a aumentar la conciencia de los factores desencadenantes y a modificar las conductas desadaptativas.
La acupuntura y la biorretroalimentación (en la que los pacientes aprenden a utilizar sus propias respuestas corporales para supervisar y controlar su ansiedad) resultan prometedoras, pero no tienen una eficacia concluyente.
Técnicas de reducción del estrés como la meditación, la respiración profunda (modificada para las mujeres embarazadas (2)) y el ejercicio físico (cuando la condición médica lo permite) pueden servir como complementos de otras formas de tratamiento. Por el contrario, no se recomienda el uso de suplementos alimenticios y hierbas durante el embarazo, ya que no están exentos de efectos secundarios, pueden interactuar con los medicamentos recetados, no están regulados por la FDA y no suelen estar bien estudiados.
Los casos de ansiedad de moderados a graves pueden requerir intervención médica. Sin embargo, la información sobre el uso de psicotrópicos en el embarazo es complicada y confusa y muchas se sienten aprensivas al respecto.
La ansiedad de su paciente embarazada es tan grave que es incapaz de funcionar. Todos los psiquiatras que conoce están fuera de la ciudad y sus buscapersonas están apagados.
¿Qué hace usted con esta patata caliente? Primero, tómate el pulso (3). Ahora siga leyendo.
Aquí tiene las seis cosas más importantes que debe saber:
1. Los trastornos de ansiedad no son benignos. Conllevan riesgos de parto prematuro (4), bajo peso al nacer (5) y otros problemas médicos, además de síntomas intensos y deterioro de la capacidad de funcionamiento. Es necesario sopesar estos riesgos frente a los riesgos potenciales del uso prenatal de psicotrópicos en cada paciente, de forma individual.
2. La interrupción del tratamiento psicotrópico en curso, especialmente si es brusco, puede ser peligrosa. Además de la recaída del trastorno de ansiedad subyacente y la descompensación psicológica, la abstinencia de benzodiacepinas puede inducir convulsiones que pongan en peligro la vida (6) y el síndrome de interrupción de los antidepresivos puede incluir síntomas gastrointestinales, temblores, insomnio y pensamientos suicidas (7).
3. No se dispone de ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo en mujeres embarazadas. Los datos sobre los efectos de los antidepresivos y las benzodiacepinas en el embarazo se basan en gran medida en estudios de control de casos o retrospectivos (con sus defectos metodológicos inherentes) (8).
4. Antidepresivos:
– Los riesgos potenciales de la exposición a antidepresivos incluyen: malformaciones cardíacas (Paroxetina (9); No se ha encontrado asociación entre la exposición a otros antidepresivos y las anomalías congénitas en estudios prospectivos y controlados o en metaanálisis (10)), aborto espontáneo (según 3 de 10 estudios prospectivos y controlados), parto prematuro (venlafaxina, mirtazapina, exposición continua a ISRS (11-13)) pero también la propia ansiedad (4), hipertensión gestacional (14) y reducción del crecimiento (15). El síndrome de abstinencia autolimitado en hasta el 30% de los recién nacidos (16) y un riesgo muy pequeño de HPPN (hipertensión pulmonar primaria del recién nacido), si lo hay (17,18), pueden minimizarse con una reducción parcial en las últimas 4 semanas de gestación en pacientes con bajo riesgo de recaída (19). La reciente preocupación por el posible autismo (20) es controvertida, ya que el estudio incluyó (aunque no abordó) factores de confusión y se basó en un número muy pequeño de exposiciones a los ISRS.
– Los antidepresivos mejor estudiados y recomendados en el embarazo son la Fluoxetina (en general) y la Sertralina (en mujeres que planean amamantar). Otras consideraciones son los posibles efectos secundarios en el contexto del embarazo (p. ej., problemas de peso, sedación excesiva) y la respuesta previa a antidepresivos específicos.
– Las mujeres embarazadas pueden necesitar dosis progresivamente mayores de antidepresivos debido a los cambios fisiológicos relacionados con el embarazo.
5. Benzodiazepinas:
– Los riesgos potenciales de la exposición a las benzodiazepinas incluyen hendidura oral (21) (controvertida), parto prematuro y bajo peso al nacer (22). El uso al final del embarazo puede provocar un síndrome de abstinencia neonatal (que se previene con una disminución oportuna). La exposición antes del parto puede causar toxicidad neonatal (23), que puede minimizarse con una disminución gradual hacia el final de la gestación (24).
– El lorazepam es la benzodiacepina preferida ya que no se acumula en el tejido fetal (24).
6. Lo ideal es que ambos padres participen en la discusión y tomen juntos su decisión informada sobre el tratamiento psicotrópico prenatal.
En general, cuando se utiliza con criterio y tras un análisis exhaustivo de los riesgos y beneficios, el tratamiento psicofarmacológico puede ser una opción razonablemente segura para las mujeres embarazadas, cuando está clínicamente justificado. Se recomienda consultar a un especialista en salud mental femenina en caso de duda.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. El estado empírico de la terapia cognitivo-conductual: Una revisión de los meta-análisis. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. The pregnancy and postpartum anxiety workbook: Habilidades prácticas para ayudarle a superar la ansiedad, los ataques de pánico por preocupación, las obsesiones y las compulsiones. Oakland, CA: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. The house of god. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Trastorno de pánico materno: Prematuridad infantil y bajo peso al nacer. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Benzodiazepine withdrawal seizures and management. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Interrupción brusca de fármacos psicotrópicos durante el embarazo: temor al riesgo teratogénico e impacto del asesoramiento. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. Studying the safety of drugs in pregnancy: and the gold standard is…. J Clinical Pharmacol and Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-Analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of clinical trials. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
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16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn is associated with mode of delivery and not with maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Equilibrando riesgos: estrategias de dosificación de antidepresivos cerca del final del embarazo. J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepressant Use During Pregnancy and Childhood Autism Spectrum Disorders. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Maternal panic disorder and congenital abnormalities: a population-based case-control study. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risk of preterm delivery and other adverse perinatal outcomes in relation to maternal use of psychotropic medications during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Promoting healthy beginnings: a randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood. J Consult Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Effect of maternal lorazepam on the neonate. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.