Introducción
La monitorización de los síntomas es un componente fundamental del autocontrol del trastorno bipolar (TB) que se beneficia de ser realizado en tiempo real y en condiciones naturales . Con una penetración de los teléfonos móviles que alcanza el 97% en todo el mundo, y los teléfonos inteligentes que representan la mayoría de las ventas de teléfonos en 2014 , los investigadores y los médicos están investigando el uso de la tecnología de teléfonos inteligentes para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas como BD. Como los smartphones son dispositivos personales que lleva el usuario, las aplicaciones móviles son una plataforma perfecta para la autogestión. Los teléfonos inteligentes también pueden utilizarse para realizar intervenciones y psicoeducación, complementar el tratamiento y mejorar el alcance terapéutico en el TB, ya que las aplicaciones son rentables, accesibles, anónimas y convenientes.
Un estudio de Proudfoot et al. encontró que los consumidores tienen actitudes positivas hacia las aplicaciones de salud mental basadas en la evidencia, con el 76% de los encuestados indicando que estarían interesados en utilizar sus teléfonos inteligentes para el seguimiento y la autogestión de la salud mental. Esta aceptabilidad también se ha puesto de manifiesto en los programas móviles para la BD, con intervenciones basadas en asistentes digitales personales y servicios de mensajes cortos que resultan eficaces y aceptables para los consumidores. Actualmente se están desarrollando programas similares para los teléfonos inteligentes. Por ejemplo, Wenze et al. están desarrollando una versión ampliada para teléfonos inteligentes de su exitosa intervención basada en PDA «Aumento de la adherencia en el trastorno bipolar», que incorporará sesiones de psicoeducación y terapia cognitivo-conductual (TCC) utilizando teléfonos inteligentes junto con el tratamiento en persona para abordar la adherencia a la medicación. También se está produciendo una aplicación para teléfonos inteligentes basada en la Terapia de Ritmos Interpersonales y Sociales (IPSRT) aumentada con datos objetivos procedentes de sensores telefónicos. Esta aplicación, denominada «MoodRhythm», pretende estabilizar las rutinas y los ritmos diarios para prevenir la aparición de episodios. La aplicación del estudio MONARCA (Seguimiento, tratamiento y predicción de los episodios de trastorno bipolar), que también investiga el uso potencial de datos objetivos junto con el autoinforme, trata de validar los indicadores objetivos del cambio de afecto mediante la investigación de las correlaciones con las calificaciones del estado de ánimo introducidas por el usuario y el médico. Además, Grünerbl et al están investigando la ampliación de esta investigación para permitir que la aplicación identifique los cambios de estado de ánimo basándose únicamente en los datos objetivos de los sensores. Sin embargo, hasta donde sabemos, no hay actualmente ninguna aplicación disponible para personas con BD que haya sido sometida a una evaluación de investigación para determinar su eficacia.
Revisiones anteriores han encontrado que las aplicaciones actualmente disponibles para los consumidores para otras condiciones de salud es poco probable que estén respaldadas por datos de investigación, ni que se desarrollen con referencia a la práctica basada en la evidencia. Por ejemplo, una investigación sobre el contenido de las aplicaciones para dejar de fumar descubrió que las aplicaciones tenían una baja concordancia con las directrices, con una puntuación media de adhesión a las directrices de 7,8 de un total posible de 60 . Al examinar otras enfermedades crónicas con un fuerte enfoque de autogestión, una revisión de aplicaciones para la autogestión del asma determinó que sólo el 5% de las que proporcionaban información eran completas, mientras que el 44% hacían recomendaciones que no estaban en línea con las directrices de tratamiento . Del mismo modo, una revisión de las aplicaciones para la prevención y el cuidado del virus de la inmunodeficiencia humana y las enfermedades de transmisión sexual reveló que sólo el 11% de las aplicaciones evaluadas cubrían todas las áreas de prevención indicadas por la literatura. Además, Donker et al realizaron una revisión sistemática de las aplicaciones para la salud mental y observaron la sorprendente disparidad entre el número de aplicaciones disponibles y el número de artículos científicos que evaluaban la base de pruebas de las aplicaciones para la salud mental. Del mismo modo, una revisión simultánea de las aplicaciones relacionadas con la salud y la literatura de investigación para una serie de condiciones señaló el contraste entre el número de publicaciones de investigación sobre el uso de la tecnología móvil para gestionar las enfermedades investigadas y la profusión de aplicaciones disponibles.
Un examen de las tiendas de aplicaciones de Google Play y Apple iOS indica que hay una abundancia de aplicaciones disponibles públicamente para BD a pesar de la limitada investigación publicada. Por lo tanto, hay poca información accesible para los consumidores sobre la calidad de las aplicaciones disponibles, más allá del sistema de calificación de «estrellas» y de las reseñas de los usuarios. Sin embargo, la popularidad de una aplicación no es necesariamente un indicador fiable de su calidad, eficacia o base de pruebas. La oportunidad de la mHealth para ayudar en la autogestión de BD es factible sólo si las aplicaciones son de calidad adecuada, y por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue identificar los tipos de aplicaciones de autogestión disponibles en las tiendas de aplicaciones de Google Play y iOS y evaluar la amplitud y la calidad de su contenido para BD.
Métodos
Criterios de búsqueda y selección
Se aplicó un marco de revisión sistemática para la búsqueda, el cribado y la evaluación de las aplicaciones.
Los términos de búsqueda para identificar las aplicaciones desarrolladas específicamente para el BD se derivaron a través de una búsqueda preliminar en la tienda de Google Play. Se determinaron los sinónimos relevantes y las alternativas no profesionales a los términos identificados y también se incluyeron en la búsqueda. Se incluyeron alternativas para legos porque nuestro objetivo era evaluar las aplicaciones diseñadas específicamente para los consumidores con BD, un grupo que puede no utilizar los términos técnicos del trastorno. De este modo, se identificaron los siguientes términos de búsqueda: bipolar, bipolar, «manía-depresión», «cambios de humor», «manía» Y «estado de ánimo», ciclotimia y ciclotímico. El 16 de julio de 2014, estos términos se utilizaron para identificar aplicaciones de acceso público para la BD en las tiendas de aplicaciones australianas Google Play y iOS. Las aplicaciones de Android se identificaron mediante una búsqueda en la tienda de Google Play a través de la interfaz web, mientras que las aplicaciones de iOS se identificaron a través de la interfaz de programación de aplicaciones de búsqueda de iTunes/iOS.
Los detalles de las aplicaciones identificadas en las tiendas de aplicaciones se extrajeron de los resultados de la búsqueda, incluyendo el nombre de la aplicación, la descripción y el precio. Se eliminaron las aplicaciones duplicadas que se recuperaron mediante varios términos de búsqueda en la misma plataforma de dispositivo. Por el contrario, las aplicaciones con diferentes versiones (por ejemplo, gratuitas o de pago) o que aparecían en diferentes plataformas se conservaron para su comparación. Dos revisores (JN y ML) examinaron de forma independiente la descripción de cada aplicación en la tienda de aplicaciones. Las aplicaciones se incluyeron en la revisión si se cumplían los siguientes criterios (1) desarrolladas para BD, (2) dirigidas a consumidores y/o cuidadores, (3) disponibles para su descarga a través de las tiendas de aplicaciones oficiales de Android/iOS, y (4) disponibles en inglés. Se identificaron las discrepancias y se discutieron hasta que se alcanzó un consenso.
Evaluación de la aplicación
Las aplicaciones que cumplían los criterios de inclusión se descargaron en un Samsung Galaxy S4 mini (versión Android 4.2.2) o en un iPhone 5s (versión iOS 7.1) para su evaluación completa. Dos revisores (JN y ML) realizaron la evaluación de las aplicaciones utilizando un formulario estándar de extracción de datos.
Se extrajeron las características descriptivas relacionadas con las siguientes características: (1) accesibilidad de la aplicación, incluida la plataforma, el precio, la necesidad de conectividad a la red, el número de descargas y la puntuación media de estrellas de los usuarios para todo el historial de la aplicación, (2) función principal, como la clasificación de la tienda de aplicaciones, la función de la aplicación (véase más adelante) y el público objetivo, (3) fuente de la aplicación, incluido el tipo y los detalles del proveedor, la información sobre la crisis, la presencia de exención de responsabilidad y el calendario de actualización de la aplicación, y (4) privacidad y seguridad, la presencia de una política de privacidad accesible y la capacidad de proteger los datos con una contraseña.
La función de cada aplicación se determinó a través del uso de la misma y se clasificó como una herramienta de información o de autogestión. Se realizó una evaluación adicional basada en la función identificada. Las aplicaciones que contenían información sobre el TB se evaluaron de acuerdo con la amplitud de su información psicoeducativa y la calidad de la información, según su concordancia con las directrices basadas en la evidencia. La exhaustividad de la información psicoeducativa sobre el TB se evaluó según 11 temas fundamentales de las intervenciones psicoeducativas presenciales. Las afirmaciones fundamentales se derivaron de los principales temas y objetivos de la psicoeducación con referencia al Manual Psicoeducativo para el Trastorno Bipolar de Colom y Vieta (Tabla 1). Un psicólogo clínico con experiencia en el trastorno bipolar revisó los enunciados para comprobar su exactitud e integridad.
| Tema | Criterios |
| 1. Datos sobre la naturaleza de la BD. | Dice que la BD es de naturaleza biológica pero que interactúa con factores ambientales (modelo diátesis-estrés). |
| Dice que la BD es de naturaleza crónica y recurrente y tiene un curso cíclico. | |
| 2. Información sobre los síntomas comunes de cada fase del trastorno. | Informa de los síntomas comunes tanto de la (hipo)manía como de la depresión. |
| Informa de que el riesgo de suicidio está asociado al BD. | |
| 3. Opciones de tratamiento para cada fase de la enfermedad. | Describe la farmacoterapia disponible para cada fase de la enfermedad: depresión, manía y profilaxis. |
| Menciona la psicoterapia como una opción de tratamiento para el BD. | |
| 4. Adherencia al tratamiento, abstinencia y efectos secundarios. | Expone la importancia de la adherencia al tratamiento y afirma que el riesgo de recaída en el episodio se asocia con el abandono del tratamiento. |
| 5. Uso de sustancias en la BD. | Expresa que las sustancias psicoactivas pueden desencadenar episodios. |
| 6. Identificación de los signos de alerta de episodios (EWS). | Expresa los EWS comunes de (hipo)manía y depresión. |
| Dice que los EWS varían entre las personas e indica la importancia de identificar los signos de alerta de episodios personales. | |
| 7. Redes de apoyo y el papel de las personas de apoyo o cuidadores. | Describe a una persona de apoyo como alguien cercano al paciente, consciente de su BD y conocedor del trastorno. |
| Dice que una red de apoyo puede ayudar a la detección precoz de los episodios. | |
| 8. El papel de un plan de acción. | Expresa la importancia de tener un plan de acción que proporcione una guía para mantenerse bien cuando se detectan episodios de SAT. |
| Expresa las estrategias comunes que ayudan a prevenir los episodios una vez detectados los SAT. | |
| 9. La importancia de la rutina. | Dice que los hábitos regulares, incluyendo el sueño, son de importancia en el BD. |
| Dice que los horarios regulares y una mejor estructuración de las actividades son clave en el manejo del BD. | |
| 10. Información sobre el manejo del estrés y la resolución de problemas. | Dice que el estrés juega un papel importante en la recaída del episodio. |
| Dice que hay herramientas que ayudan a manejar el estrés y la ansiedad. | |
| 11. Factores de riesgo/desencadenantes de los episodios. | Informa de los factores externos comunes que contribuyen a la recaída de los episodios. |
aTemas basados en el manual de psicoeducación para el BD de Colom y Vieta .
La calidad de la información sobre el BD se evaluó como el grado de concordancia con las guías de tratamiento más recientes y los meta-análisis y revisiones prominentes del tratamiento basado en la evidencia para las fases agudas del trastorno . Se derivaron trece afirmaciones de las guías de tratamiento y de los meta-análisis para utilizarlas como indicadores de calidad en la revisión de la app (Tabla 2; ). Un psiquiatra que participó previamente en la elaboración de las Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento del Trastorno Bipolar de Australia y Nueva Zelanda evaluó y ajustó las afirmaciones para comprobar su exactitud y exhaustividad. La exhaustividad y la calidad de la información se calcularon como una puntuación de 11 y 13 respectivamente, indicando cuántas de las afirmaciones básicas de psicoeducación y derivadas de las directrices estaban cubiertas por la información de la aplicación.
Las aplicaciones que proporcionan herramientas comunes para el manejo del TB se evaluaron en comparación con los recursos de mejores prácticas para su propósito. Las aplicaciones de cribado y evaluación se evaluaron en función de si la aplicación utilizaba un cuestionario de cribado de EB validado o de cómo reflejaba los criterios de diagnóstico actuales. Las aplicaciones de monitorización de síntomas se evaluaron según su similitud con las herramientas de monitorización de papel y lápiz conocidas. Las aplicaciones de tratamiento para el TB se evaluaron en función de las declaraciones derivadas de los objetivos principales de tres terapias comúnmente utilizadas para el trastorno: TCC , IPSRT , y Terapia Centrada en la Familia (FFT) . Al igual que con las afirmaciones utilizadas para evaluar la amplitud y la calidad de la información, las afirmaciones sobre el tratamiento fueron revisadas por un psicólogo clínico con experiencia en BD. Las aplicaciones de apoyo a la comunidad, que proporcionaban acceso a foros de discusión orientados al TB, se evaluaron en base a sus métodos de comunicación, y el nivel de moderación o supervisión.
| Declaración | Directriz asociada |
| 1. Inicio de un antipsicótico atípico y/o estabilizador del estado de ánimo para el tratamiento de la manía aguda. | «La eficacia del litio y del divalproex está bien establecida…datos sustanciales de ECA apoyan la monoterapia antipsicótica atípica con olanzapina, risperidona ER, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol para el tratamiento de primera línea de la manía aguda» Yatham et al, 2013, pp 4, 6 |
| «En general, la risperidona, la olanzapina y el haloperidol parecen ser las opciones más eficaces basadas en la evidencia para el tratamiento de los episodios maníacos» Cipriani et al, 2011, pp 1314 | |
| 2. Uso de un antipsicótico atípico o estabilizador del estado de ánimo, con o sin un antidepresivo, para el tratamiento de la depresión bipolar. | «Litio, lamotrigina, quetiapina… monoterapias, así como litio o divalproex más inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, olanzapina más ISRS…se recomiendan como opciones de primera línea para la depresión bipolar» Yatham et al, 2013, pp 9 |
| «Los antidepresivos adyuvantes pueden utilizarse para un episodio depresivo bipolar agudo I o II cuando hay una historia de respuesta positiva previa a los antidepresivos» Pacchiarotti et al, 2013, pp 1253 | |
| 3. Los subtipos de antidepresivos los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) son más propensos a provocar el cambio que los inhibidores de la recaptación específica de serotonina (ISRS). | «Se considera que el riesgo de cambio de humor es…algo mayor con los tricíclicos y tetracíclicos (y quizás con algunos IRSN) que con la mayoría de los antidepresivos modernos» Pacchiarotti et al, 2013, pp 1256 |
| «la monoterapia con algunos antidepresivos, especialmente los tricíclicos, sin un estabilizador del estado de ánimo que los acompañe, sin embargo, puede estar asociada con una mayor tasa de cambios afectivos emergentes del tratamiento (TEAS)» Grunze et al, 2010, pp 92 | |
| 4. Litio, un antipsicótico atípico o lamotrigina (cuando predomina la depresión) para el tratamiento de mantenimiento de la BD. | «El litio, el divalproex, la olanzapina y la quetiapina, así como la lamotrigina (principalmente para prevenir la depresión)…siguen siendo opciones de monoterapia de primera línea para el tratamiento de mantenimiento de la BD» Yatham et al, 2013, pp 14 |
| «El litio, la olanzapina o el valproato deben considerarse para el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar» NCCMH, 2006, pp 5 | |
| 5. Cambiar la monoterapia o utilizar la terapia combinada para la resistencia al tratamiento. | «Sin respuesta después de 2 semanas, cambiar a otra medicación de primera elección, en la manía severa, considerar la combinación» Grunze et al, 2009, pp 104 |
| «Si el paciente tiene recaídas frecuentes, o los síntomas siguen causando deterioro funcional, se debe considerar el cambio a una monoterapia alternativa o añadir un segundo agente profiláctico.» NCCMH, 2006, pp 5 | |
| 6. El uso de la terapia electroconvulsiva (TEC) para los síntomas agudos resistentes al tratamiento (en particular la depresión, pero también la manía). | «Especialmente en la depresión muy grave y psicótica, o en la depresión con retraso psicomotor grave, la TEC tiene un papel importante» Grunze et al, 2010, pp 100 |
| «La TEC se recomienda para la depresión bipolar después de que haya fracasado un ensayo con antidepresivos» RANZCP, 2004, pp 288 | |
| «La terapia electroconvulsiva sigue siendo un último recurso valioso en la manía delirante grave que, de otro modo, es refractaria al tratamiento» Grunze et al, 2009, pp 102 | |
| 7. Se requiere una cuidadosa monitorización de los niveles sanguíneos cuando éstos se correlacionan con la respuesta al tratamiento (p. ej., litio, valproato). | «Las concentraciones plasmáticas deben comprobarse de forma frecuente y regular hasta que se alcance el equilibrio en el rango terapéutico y posteriormente. Se recomienda comprobar cada 3-6 meses» Grunze et al, 2013, pp 186 |
| «el litio se titula en pequeños pasos guiados por la experiencia individual y la monitorización de los niveles plasmáticos» Grunze et al, 2013, pp 186 | |
| 8. Se requiere una cuidadosa monitorización de las posibles complicaciones físicas o efectos secundarios de los tratamientos (p. ej., riñón, tiroides y calcio con litio; glucosa y lípidos con antipsicóticos). | «La función renal y tiroidea también debe comprobarse regularmente, cada 6-12 meses dependiendo de los riesgos» Grunze et al, 2013, pp 186 |
| «Deben realizarse investigaciones completas sobre la medicación y el laboratorio al inicio, con un seguimiento continuo de los cambios de peso y los efectos adversos de la medicación» Yatham et al, 2013, pp 29 | |
| 9. Informar a las mujeres sobre la seguridad de sus medicamentos durante la lactancia y el embarazo. | «Es importante que las mujeres con trastorno bipolar reciban educación al principio del curso de la enfermedad sobre los efectos de los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo y de otros medicamentos sobre la eficacia anticonceptiva, así como sobre la necesidad de planificar el manejo de la medicación durante el embarazo y el posparto» Yatham et al, 2005, pp 33 |
| 10. Buscar asesoramiento profesional médico y/o una segunda opinión en el diagnóstico de BD en niños, debido a la controversia en este ámbito. | «La presentación y el diagnóstico de BD en niños y adolescentes sigue siendo controvertido… los criterios de diagnóstico para BD pueden no aplicarse sistemáticamente en algunos entornos clínicos.» Yatham et al, 2013, pp 19 |
| 11. Esboza las dificultades en el tratamiento del BD de ciclo rápido. | «Los ciclos rápidos… se asocian a una mayor gravedad de la enfermedad en una serie de medidas clínicas» Yatham et al, 2005, pp 30 |
| «El uso profiláctico del litio en pacientes con ciclos rápidos se ha desaconsejado durante mucho tiempo basándose en la observación de una eficacia aguda y profiláctica insuficiente en estos pacientes» Grunze et al, 2013, pp 184 | |
| 12. El tratamiento óptimo para la mayoría de los pacientes con BD incluirá el tratamiento psicológico, así como la medicación. | «Cuando se utilizan como complementos de la farmacoterapia, las intervenciones psicosociales…han demostrado beneficios significativos, tanto en el tratamiento de los episodios depresivos agudos como en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo….proporcionar tratamientos psicológicos -y, en particular, la psicoeducación breve, que ha demostrado ser tan eficaz como la TCC con un coste mucho menor- es un aspecto esencial del manejo de los pacientes con BD» Yatham et al, 2013, pp 4 |
| «Los principales tratamientos a largo plazo son farmacológicos, pero las intervenciones psicológicas y psicosociales tienen un papel importante que desempeñar» NCCMH, 2006, pp 33 | |
| 13. Indica que la mayoría de los pacientes se benefician considerablemente del tratamiento de su TB. | «El advenimiento de estas terapias, tanto farmacológicas como psicológicas, significa que la mayoría de los pacientes con esta condición recurrente e incapacitante pueden ser tratados eficazmente» RANZCP, 2004, pp 299 |
Análisis de datos
Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los resultados de la evaluación de la app. Se realizó la correlación producto-momento de Pearson para examinar las relaciones entre la exhaustividad y la calidad de la información, y la valoración media de los usuarios de una app. Se realizaron pruebas U de Mann-Whitney para examinar las diferencias en la exhaustividad y la calidad de la información según el precio de la aplicación. La significación estadística se fijó en P<.05.
Resultados
Las búsquedas en las tiendas de aplicaciones de Google Play e iOS identificaron 571 aplicaciones potenciales, de las cuales 133 se eliminaron por ser duplicadas (identificadas en la misma plataforma mediante más de un término de búsqueda). De las 438 aplicaciones restantes, 82 cumplían los criterios de inclusión (véase el Apéndice Multimedia 1 para la lista de aplicaciones incluidas). Los detalles sobre la inclusión y la exclusión de las aplicaciones se proporcionan en la Figura 1.
Descripción
Accesibilidad
De las 82 apps incluidas, 59 estaban disponibles en la plataforma Android, 23 en dispositivos iOS y diez tenían versiones para ambas plataformas. Al examinar los costes, 49 aplicaciones eran gratuitas, y el coste medio de las aplicaciones de pago era de 1,70 dólares australianos, con un precio mínimo de 0,99 dólares australianos y un máximo de 16,99 dólares australianos (media de 3,05 dólares australianos). Más de la mitad (n=48) no requerían una conexión activa a Internet después de la instalación, 20 no funcionaban en ausencia de una conexión a Internet y 14 necesitaban conectividad para algunas funciones. Sólo la tienda Google Play informó del número de descargas de cada aplicación hasta la fecha, indicado por un rango. La mediana del número de descargas estaba entre 1000 y 5000 (información disponible para 53 de las aplicaciones). Catorce de estas 53 aplicaciones se habían instalado menos de 100 veces. Las descripciones de la tienda de aplicaciones de 28 aplicaciones indicaban que un número insuficiente de usuarios había valorado la aplicación durante su vida útil para proporcionar una valoración media de los usuarios. La valoración media de los usuarios de las 54 aplicaciones restantes fue de 3,5 de un posible 5.
Función primaria
En las tiendas de aplicaciones, las aplicaciones para la BD se clasificaron como de salud y fitness (n=48), médicas (n=15), de estilo de vida (n=6), de libros (n=3), sociales (n=2) y de entretenimiento (n=1), y no se disponía de información sobre el género para siete aplicaciones. Treinta y una aplicaciones proporcionaban información escrita sobre el trastorno, y una utilizaba la animación para concienciar. Las 50 aplicaciones restantes proporcionaban herramientas para la gestión de la enfermedad de Alzheimer e incluían diez pruebas de detección y evaluación, 35 aplicaciones de control de los síntomas, cuatro foros de discusión de apoyo a la comunidad y una aplicación de tratamiento. Ninguna aplicación cumplía varias funciones.
En 78 aplicaciones, la función de la aplicación estaba claramente indicada en la descripción de la tienda de aplicaciones. Las aplicaciones con descripciones poco claras presentaban el trastorno sin explicar el papel de la aplicación, no eran claras entre dos funciones distintas o proporcionaban información para una aplicación no relacionada. Cuarenta y nueve aplicaciones se desarrollaron para su uso por parte de los pacientes, con cuatro aplicaciones diseñadas específicamente para los cuidadores, 14 para el público en general y 15 para los pacientes y los cuidadores. Según las descripciones de las tiendas de aplicaciones, ninguna aplicación fue desarrollada para un subgrupo clínico específico de la enfermedad de Alzheimer.
Fuente de la aplicación
Hasta donde podemos discernir, ninguna de las 82 aplicaciones evaluadas había sido objeto de una evaluación de investigación. Ninguna aplicación citaba material publicado sobre la viabilidad o eficacia de la aplicación, ni dentro de la aplicación ni en la descripción de la tienda de aplicaciones. Además, la búsqueda de los nombres de las aplicaciones no dio resultados en Google Scholar.
La mayoría de las aplicaciones fueron desarrolladas por proveedores comerciales (n=48) o particulares (n=20), seguidos de instituciones (n=3), otros tipos de proveedores (n=6), incluyendo grupos clínicos y organizaciones sin ánimo de lucro, y sin especificar (n=5). El nombre del proveedor de la aplicación se incluyó en 46 aplicaciones, de las cuales 30 incluían también los datos de contacto; ocho aplicaciones sólo incluían los datos de contacto del proveedor. En 23 de las 82 aplicaciones, siete de ellas de cribado y evaluación y ocho de información, se incluía una cláusula de exención de responsabilidad en la que se indicaba que la aplicación no sustituía a la consulta con un profesional médico. Sólo en nueve aplicaciones de BD se incluía una declaración con información y datos de contacto de los recursos de crisis. Una cuarta parte de las aplicaciones (n=19) se habían actualizado en los últimos 6 meses, y la mitad de las aplicaciones se habían actualizado en los últimos 17 meses.
Privacidad y confidencialidad
Las políticas de privacidad estaban disponibles, ya sea en la aplicación o como un enlace desde la descripción de la tienda de aplicaciones, para 18 de las 82 aplicaciones. De las 50 aplicaciones capaces de registrar datos personales (aplicaciones de cribado y evaluación, monitorización de síntomas, apoyo comunitario y tratamiento), 12 tenían una política de privacidad. Se necesitaba una cuenta o una contraseña para acceder a estos datos en 19 de estas aplicaciones.
Información
Descripción
Las aplicaciones que contenían información estaban más disponibles en la plataforma Android (n=29) en comparación con la iOS (n=3). De las 32 aplicaciones que proporcionaban información sobre la salud, siete presentaban noticias generales de salud sobre una variedad de condiciones, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, y otras seis no proporcionaban información específica sobre el trastorno a evaluar. Se evaluó la exhaustividad y la calidad de las 19 aplicaciones de información restantes.
De estas 19 aplicaciones, todas contenían información dentro de la aplicación, y cuatro enlazaban directamente con información externa adicional. En todos los casos, se hacía referencia a material externo; sin embargo, sólo cuatro acreditaban la fuente de su información dentro de la aplicación. Aunque sólo tres de las aplicaciones estaban clasificadas en las tiendas de aplicaciones como libros, la evaluación reveló que 12 aplicaciones de información eran libros electrónicos reutilizados. Aunque no se atribuyeron, muchas compartían el mismo contenido del libro electrónico, y nueve aplicaciones tenían el mismo contenido de información que otra aplicación, pero con diferencias en el diseño de la interfaz de usuario, la dependencia de la conectividad o la redacción.
Amplitud de la información psicoeducativa sobre el trastorno bipolar
A continuación se presenta la amplitud de la información psicoeducativa presentada en las aplicaciones (Tabla 3). En general, las aplicaciones cubrieron una media de cuatro de las 11 afirmaciones de psicoeducación (SD 3,0). Dos afirmaciones, relativas a la importancia de la adherencia al tratamiento y al desarrollo de planes de acción como guía para mantenerse bien, no fueron abordadas por ninguna aplicación. Cinco de las aplicaciones no contenían información psicoeducativa específica de la BD, en línea con las mejores prácticas, mientras que las aplicaciones más completas cubrían siete afirmaciones (siete aplicaciones). Estas siete aplicaciones eran reproducciones del mismo contenido, aunque sin citarlo.
| Tema | Aplicaciones que cubren el tema, n (%) |
| 1. Datos sobre la naturaleza de la BD. | 11 (58) |
| 2. Información sobre los síntomas comunes de cada fase del trastorno. | 14 (74) |
| 3. Opciones de tratamiento para cada fase de la enfermedad. | 5 (26) |
| 4. Adherencia al tratamiento, abstinencia y efectos secundarios. | 0 (0) |
| 5. Uso de sustancias en la BD. | 8 (42) |
| 6. Identificación de los signos de alerta temprana de los episodios. | 7 (37) |
| 7. Redes de apoyo y el papel de las personas de apoyo o cuidadores. | 8 (42) |
| 8. El papel de un plan de acción. | 0 (0) |
| 9. La importancia de la rutina. | 8 (42) |
| 10. Información sobre el manejo del estrés y la resolución de problemas. | 8 (42) |
| 11. Factores de riesgo/desencadenantes de episodios. | 3 (16) |
Calidad de la información del BD: Concordancia con la práctica basada en la evidencia
De las 13 afirmaciones basadas en la evidencia extraídas de las guías de tratamiento para el BD, una media de dos afirmaciones fueron cubiertas por las apps (SD 2,3; Tabla 4). Sólo tres aplicaciones proporcionaron información alineada con más de tres directrices, cubriendo cuatro, siete y ocho afirmaciones, y seis aplicaciones no abordaron ninguna afirmación. La aplicación que abarcaba siete enunciados comprendía 50 capítulos, sin estructura lógica y repitiendo información no referenciada. Por el contrario, la aplicación que abordaba ocho afirmaciones contenía información estructurada en seis secciones concisas y hacía referencia a NHS Choices.
| Declaración | Aplicaciones que cubren el tema, n (%) |
| 1. Inicio de un antipsicótico atípico y/o estabilizador del estado de ánimo para el tratamiento de la manía aguda. | 3 (16) |
| 2. El uso de un antipsicótico atípico o estabilizador del estado de ánimo, con o sin un antidepresivo, para el tratamiento de la depresión bipolar. | 2 (11) |
| 3. Los subtipos de antidepresivos antidepresivos tricíclicos y los IRSN tienen más probabilidades de provocar el cambio que los IRSS. | 0 (0) |
| 4. Litio, un antipsicótico atípico o lamotrigina (cuando predomina la depresión) para el tratamiento de mantenimiento de la BD. | 4 (21) |
| 5. Cambiar la monoterapia o utilizar la terapia combinada para la resistencia al tratamiento. | 1 (5) |
| 6. 6. El uso de la terapia electroconvulsiva para los síntomas agudos resistentes al tratamiento (especialmente la depresión, pero también la manía). | 9 (47) |
| 7. Se requiere una cuidadosa monitorización de los niveles sanguíneos cuando éstos se correlacionan con la respuesta al tratamiento (p. ej., litio, valproato). | 2 (11) |
| 8. Se requiere un seguimiento cuidadoso de las posibles complicaciones físicas o efectos secundarios de los tratamientos (p. ej., riñón, tiroides y calcio con litio; glucosa y lípidos con antipsicóticos). | 1 (5) |
| 9. Informar a las mujeres sobre la seguridad de sus medicamentos durante la lactancia y el embarazo. | 1 (5) |
| 10. Busca el consejo de un profesional médico y/o una segunda opinión en el diagnóstico de la BD en niños, debido a la controversia existente en este ámbito. | 1 (5) |
| 11. Describe las dificultades en el tratamiento de la BD de ciclo rápido. | 1 (5) |
| 12. El tratamiento óptimo para la mayoría de los pacientes con BD incluirá el tratamiento psicológico así como la medicación. | 10 (53) |
| 13. La mayoría de los pacientes se benefician considerablemente del tratamiento de su TB. | 10 (53) |
Entre las aplicaciones que proporcionaban información sobre el TB, cuatro contenían información incorrecta, tres de las cuales diferenciaban incorrectamente los distintos tipos de TB. Dos contenían información críticamente errónea; la primera sugería «tomar un trago de licor fuerte una hora antes de acostarse» (app ID 404) para ayudar a dormir durante un episodio maníaco. La segunda informaba incorrectamente a los usuarios sobre los tipos de TB e indicaba que el TB era contagioso «a veces puede transferirse a otro familiar si pasa demasiado tiempo contigo y escucha tu vida depresiva» (app ID 28).
Valoraciones de los usuarios
Ni la amplitud de la información psicoeducativa (r=-.11, P=.80) ni la calidad de la información (r=-.02, P=.96) estaban significativamente correlacionadas con las valoraciones medias de los usuarios. Una prueba U de Mann-Whitney tampoco reveló diferencias significativas en cuanto a la exhaustividad (U=30,5, Z=-1,2, P=0,22) o la calidad (U=42,5, Z=-,21, P=0,83) entre las aplicaciones gratuitas y las de pago.
Herramientas
Control y evaluación
Diez aplicaciones ofrecían autoevaluaciones para detectar el trastorno de conducta, de las cuales tres eran para niños. Sólo tres citaban la fuente de la prueba, dos de las cuales utilizaban una medida de cribado validada (la lista de verificación M3) . Otras dos aplicaciones utilizaban el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo sin atribución. En total, sólo cuatro de las 10 aplicaciones de cribado utilizaron medidas validadas, y seis de las pruebas sólo detectaron síntomas maníacos.
De las aplicaciones que preguntaban por los síntomas de la depresión, tres tenían un mensaje de obligación de atención al final de la prueba, remitiendo al usuario al apoyo clínico si las preguntas sobre la ideación suicida se respondían positivamente. Al informar al usuario de que había dado positivo en la prueba de detección de la depresión, ocho aplicaciones recomendaban visitar a un profesional de la salud, y dos tenían la opción de que los usuarios compartieran el resultado en las redes sociales.
Monitorización de los síntomas
En total, 35 aplicaciones eran herramientas de monitorización de los síntomas, cuyo objetivo es ayudar a los usuarios a realizar un seguimiento de los síntomas de su depresión. El número de aplicaciones que controlan el estado de ánimo, la medicación, el sueño y otros síntomas se muestra en la Tabla 5. Una escala de estado de ánimo diseñada para el TB se definió como una escala continua con «deprimido» y «maníaco» en los extremos. Otras escalas utilizadas para controlar el estado de ánimo incluían el uso de diferentes emoticonos para representar las emociones (n=10), la calificación del estado de ánimo en una escala genérica (n=8), o que los usuarios seleccionaran o calificaran una lista de estados de ánimo (n=4). Treinta aplicaciones controlaban factores que no suelen incluirse en las tablas de estado de ánimo establecidas, siendo los niveles de energía y la ansiedad las adiciones más comunes. Estas opciones de seguimiento eran personalizables en nueve aplicaciones, lo que permitía a los usuarios controlar factores específicamente relevantes para sus estados de ánimo. La personalización general de otras características como la estética, los perfiles y los informes de datos era posible en 21 aplicaciones.
| Factores monitorizados | n (%) |
| Estado de ánimo | 34 (97) |
| Estado de ánimo en escala diseñada para BD | 12 (34) |
| Medicación | 15 (43) |
| Sueño | 17 (49) |
| Funcionamiento | 3 (9) |
| Sección para libre-notas | 32 (91) |
| Episodios mixtos o cambios de humor | 2 (6) |
| Menstruación | 5 (14) |
| Otros | 30 (86) |
Las alertas que recordaban a los usuarios el seguimiento de su estado de ánimo estaban disponibles en 22 de las 35 aplicaciones de seguimiento. De ellas, 13 permitían a los usuarios designar una hora de recordatorio, seis pedían a los usuarios que designaran cuántas veces al día debían ser recordados, y tres tenían opciones para ambas cosas. Durante un periodo de muestreo de 3 días, siete aplicaciones no notificaron al usuario según las indicaciones.
Ninguna de las 35 aplicaciones de monitorización tenía una alerta de deber de cuidado, es decir, un mensaje que sugiriera a los usuarios ponerse en contacto con un proveedor de atención médica. Esto se comprobó registrando 3 días consecutivos de estado de ánimo gravemente deprimido e indicando la ideación suicida en notas de texto libre. Los datos de seguimiento introducidos se presentaban gráficamente en 30 aplicaciones, se podían exportar desde 20 y se compartían a través de las redes sociales en siete. Sólo seis aplicaciones disponían de una copia de seguridad de los datos de seguimiento personales. Ninguna aplicación utilizó las capacidades de los sensores del teléfono inteligente para mejorar los datos de seguimiento más allá de lo que es posible con los recursos de papel y lápiz, o como un intento de validar la información subjetiva sobre el estado de ánimo con datos objetivos.
Tratamiento
Sólo había una aplicación de tratamiento, que ofrecía una intervención de TCC, aunque no había sido desarrollada específicamente para la BD. Un análisis del contenido del tratamiento con respecto a las características comunes de tratamiento de la TCC, IPSRT y FFT confirmó que la aplicación se basaba en los principios de la TCC, con tres de los seis elementos de la TCC respaldados, y ninguno relacionado con otras terapias. Sin embargo, no se hizo referencia a la fuente o a la base de pruebas de la TCC presentada en la aplicación.
Apoyo comunitario
Cuatro aplicaciones comunitarias dieron a los usuarios acceso a foros de discusión orientados a la TB, donde los miembros buscaban información y apoyo. Las comunidades de la aplicación eran para consumidores y familiares/cuidadores y permitían la comunicación a través de mensajes en el foro y mensajes privados. Los propietarios de cada aplicación supervisaban la comunicación en los foros.
Discusión
Resultados principales y comparación con trabajos anteriores
Esta evaluación de las aplicaciones para el TB indica que la mayoría de las aplicaciones actualmente disponibles no hacen referencia a las guías de práctica clínica, a la información psicoeducativa estándar o a las herramientas de autocontrol establecidas. Las aplicaciones estaban disponibles para una variedad de usos, incluyendo información sobre el trastorno (38%), y herramientas de gestión, tales como la detección y evaluación (12%), el seguimiento de los síntomas (43%), y el apoyo de la comunidad (5%). Curiosamente, ninguna aplicación combinaba estas funciones para proporcionar tanto información como herramientas de autogestión. Además, aunque todas las aplicaciones evaluadas mencionaban el trastorno del estado de ánimo en la descripción de su tienda de aplicaciones, la evaluación del contenido indicó que pocas habían sido diseñadas específicamente para el trastorno. Por ejemplo, sólo un tercio de las aplicaciones de monitorización del estado de ánimo proporcionaban una escala de estado de ánimo específica para el TB, y las restantes utilizaban escalas inadecuadas para la población. Además, sólo la mitad de las aplicaciones que decían proporcionar información sobre el TB proporcionaban realmente información específica sobre el trastorno para ser evaluada en cuanto a su exhaustividad y calidad.
Decepcionantemente, las aplicaciones que proporcionaban información específica sobre el TB tenían bajos niveles de adhesión a los criterios de evaluación de la calidad, ni abordaban exhaustivamente los principales dominios de psicoeducación, ni respaldaban las directrices de práctica basadas en la evidencia. La aplicación que abordó correctamente la mayoría de los criterios de las directrices de tratamiento fue Your MD’s Symptom Checker (app ID 39), que hacía referencia a NHS Choices, y presentaba la información de forma concisa y coherente (sólo se evaluó la información sobre el CB). En general, las puntuaciones de exhaustividad y calidad fueron bajas y no se correlacionaron con las valoraciones medias de los usuarios, lo que confirma que la popularidad de una aplicación no es un indicador preciso de su contenido. Sin embargo, dado que sólo un tercio de las aplicaciones de información citan su fuente de información, los usuarios se ven privados de otra información importante con la que hacer juicios informados sobre la solidez y la credibilidad de una aplicación.
Las aplicaciones que ofrecían herramientas para ayudar en la gestión de la enfermedad de Alzheimer fueron también inconsistentes en cuanto a su calidad. Pocas aplicaciones de cribado y evaluación citaban la fuente de la prueba; además, una búsqueda en Google de las preguntas de evaluación de cada aplicación reveló que menos de la mitad utilizaba medidas de cribado validadas. Sólo se incluyó una aplicación de tratamiento en la revisión, y aunque cubría la mitad de los dominios de tratamiento de la TCC, no estaba diseñada específicamente para las necesidades de las personas con BD. La monitorización de los síntomas fue la herramienta de autogestión más frecuente ofrecida por las aplicaciones. Sin embargo, sólo un tercio permitía a los usuarios hacer un seguimiento de los tres síntomas estándar en las herramientas de seguimiento tradicionales: el estado de ánimo, el sueño y la medicación. La alta proporción de aplicaciones de seguimiento que no contaban con una función de notificación o alerta para recordar a los usuarios que introdujeran los datos diarios sobre el estado de ánimo fue inesperada. Dado que la capacidad de recordar a los usuarios que completen la monitorización in situ es una de las principales ventajas de esta tecnología, resulta sorprendente que más de un tercio de las aplicaciones de monitorización no utilizaran esta función, y que otras siete no se aseguraran de que la característica funcionara como estaba previsto. También fue un hallazgo inesperado que ninguna aplicación de monitorización de síntomas utilizara los sensores del smartphone para complementar los datos de monitorización introducidos por el usuario. Torous et al. descubrieron que todos los artículos publicados sobre aplicaciones para el trastorno bipolar se centraban en el uso de la recopilación de datos pasiva a través de sensores, con la aportación complementaria o nula del usuario. Este es otro ejemplo de la desconexión entre la investigación emergente en esta área y las aplicaciones actualmente disponibles para el trastorno.
Estos resultados son consistentes con los hallazgos de las revisiones que evalúan las aplicaciones de otros dominios de la salud. Lamentablemente, muchas de estas revisiones examinan la calidad utilizando la información proporcionada en la descripción de la tienda de aplicaciones, en lugar de evaluar el contenido de la aplicación con respecto a las directrices clínicas basadas en la evidencia. Sin embargo, las que sí evalúan el contenido han encontrado un respaldo igualmente bajo de los criterios de calidad. Huckvale et al. evaluaron la información sobre el asma comparándola con las directrices de tratamiento del asma basadas en la evidencia e informaron de que la directriz más respaldada sólo era citada por el 32% de las aplicaciones. Una concordancia igualmente baja con las directrices se encontró en una revisión de las aplicaciones para dejar de fumar. Aunque una revisión reciente de aplicaciones para la depresión no evaluó su contenido, puso de manifiesto otra dificultad a la que se enfrentan los usuarios de las aplicaciones de salud. Shen et al informaron de que una búsqueda de depresión en las cinco principales tiendas de aplicaciones arrojaba tres veces más aplicaciones no relacionadas que aplicaciones para la depresión. En el estudio actual, el 78% de las aplicaciones fueron excluidas por no estar relacionadas con la depresión o por no tener un objetivo específico. Esto sugiere que la calidad de una aplicación no es el único reto al que se enfrentan los consumidores a la hora de identificar las aplicaciones adecuadas, ya que las alternativas irrelevantes dominan los resultados de la búsqueda. En conjunto, estos hallazgos sugieren que los resultados del presente estudio reflejan un problema más amplio de disponibilidad y calidad de las aplicaciones en todas las condiciones de salud.
Raramente considerada, la falta de políticas de privacidad puestas a disposición de los usuarios de las aplicaciones fue otra área en la que las aplicaciones desarrolladas para BD no alcanzaron los estándares óptimos. Una revisión reciente de Dehling et al sobre la seguridad de la información y la privacidad de las aplicaciones de salud móvil caracterizó las aplicaciones que tenían acceso a la información de salud mental como de alta sensibilidad. La revisión identificó los monitores de salud, las pruebas de estado de salud, los recordatorios de tratamiento y los registros de salud, que incluían herramientas de gestión de enfermedades, como los mayores riesgos de privacidad y seguridad . Sin embargo, sólo una cuarta parte de las herramientas de autogestión de BD evaluadas, que entrarían en las categorías anteriores, proporcionaban una declaración que indicaba cómo se protegerían, almacenarían y compartirían los datos. Sunyaev et al. informaron de una ausencia similar de disponibilidad de políticas de privacidad en la sanidad móvil. Su evaluación de las aplicaciones de salud descubrió que sólo el 30,5% proporcionaba políticas de privacidad, dos tercios de las cuales no se referían específicamente a la aplicación. Esto representa una problemática falta de información transparente sobre la forma en que las aplicaciones manejan los datos personales y relacionados con la salud mental. A medida que el uso de las aplicaciones en el ámbito de la salud se hace más común, el tema de la privacidad de la información continuará creciendo en relevancia, ya que la privacidad y la seguridad figuran constantemente como las principales consideraciones de los usuarios. Por lo tanto, ha llegado el momento de garantizar la existencia de estructuras que aborden la privacidad y la seguridad.
Aunque las aplicaciones pedían a los usuarios que introdujeran datos personales sobre su salud, muy pocas respondían a las indicaciones de malestar de los usuarios. De hecho, sólo tres aplicaciones respondieron a los usuarios que indicaban estados de ánimo graves o ideas suicidas. Huckvale et al. también observaron una falta de respuesta a la gravedad de los síntomas registrados en las herramientas de gestión del asma. Aunque tanto la psicoeducación como las directrices clínicas hacen hincapié en la importancia de la capacidad de identificar y responder a las indicaciones de cambio de humor, pocas aplicaciones ayudaron a los usuarios informándoles de tales cambios. Esta identificación y respuesta a los indicadores de cambio en el estado de ánimo constituye la base de los planes de acción o planes para mantenerse bien. Los planes de acción son una característica común de la psicoeducación y combinan la información sobre los signos de alerta temprana y los factores que pueden mejorarlos en un plan que tiene como objetivo evitar la recaída en el episodio. Los planes de acción son también una herramienta común de autogestión utilizada por las personas con BD para mantenerse bien. Una cohorte de individuos que no habían experimentado un episodio de TB durante más de 2 años fueron entrevistados sobre sus estrategias para mantenerse bien. Todos los participantes hablaron de la importancia de un plan de mantenimiento del bienestar personalizado y revisado, que identificaba los desencadenantes y los signos de alerta temprana y designaba estrategias para intervenir. Sin embargo, ninguna aplicación de información mencionó los planes de acción, y ninguna herramienta de autogestión ayudó a los usuarios a elaborar un plan de acción. Junto con la falta de respuesta a las aportaciones de los usuarios, esto representa una oportunidad perdida para facilitar importantes prácticas de autogestión mediante la tecnología móvil.
Limitaciones
El presente estudio no está exento de limitaciones. Una posible limitación es que las aplicaciones evaluadas eran las disponibles a través de las tiendas de aplicaciones australianas Google Play e iOS, y la disponibilidad de las aplicaciones puede diferir a nivel mundial. Esto puede afectar a la generalización de los resultados a las aplicaciones disponibles en otros lugares. Sin embargo, una búsqueda en las tiendas de aplicaciones australianas, británicas y estadounidenses de iTunes utilizando el término de búsqueda principal «bipolar» indicó que los resultados eran notablemente comparables. En total, el 97% de las aplicaciones estaban disponibles en las tres regiones, con sólo tres aplicaciones disponibles exclusivamente en la tienda americana. Por lo tanto, al menos en los países de habla inglesa, las aplicaciones parecen estar disponibles universalmente, y esta revisión proporciona una visión general representativa de las aplicaciones disponibles a nivel internacional. Una segunda posible limitación es que, si bien este estudio es novedoso en el sentido de que proporciona, hasta donde sabemos, la primera evaluación de las aplicaciones para el TB con respecto a las directrices clínicas, los principios de psicoeducación y las herramientas de autogestión, lo hace para una instantánea de las aplicaciones disponibles cuando se realizó la búsqueda en julio de 2014. Como tal, con la naturaleza cambiante de las tiendas de aplicaciones de Google Play y iOS, el mercado de aplicaciones para BD será diferente en el momento de la publicación.
Conclusiones
Con el aumento exponencial del uso de los teléfonos inteligentes, ha habido un mayor interés en el uso de aplicaciones para la difusión de información y la gestión de la enfermedad. Sin embargo, los hallazgos de este estudio ponen de manifiesto importantes deficiencias en las ofertas actuales del mercado de aplicaciones para la BD, lo que sugiere que las aplicaciones se desarrollan independientemente de los datos de investigación, y sin referencia a las directrices clínicas de mejores prácticas. Estos resultados indican que los médicos que buscan recomendar aplicaciones para complementar el tratamiento deben tener cuidado con la selección de aplicaciones y que los responsables políticos y la comunidad de investigación deben considerar formas de asegurar la calidad de las aplicaciones. Existe una oportunidad para que la investigación en salud mental desarrolle intervenciones móviles de calidad basadas en la evidencia que ayuden al manejo del TB. Sin embargo, con los dominios de la investigación y la tecnología que actualmente se mueven a diferentes ritmos, se necesitan nuevos marcos para la investigación de la salud mental móvil para evitar un retraso en la disponibilidad y para garantizar que las aplicaciones basadas en la evidencia estén disponibles para los consumidores.