DOI: 10.17235/reed.2016.4095/2016
Partículas originales
Asociación entre la localización de los pólipos de colon al inicio y la colonoscopia de vigilancia – Un estudio retrospectivo
Ana Oliveira, Paulo Freire, Paulo Souto, Manuela Ferreira, Sofia Mendes, Clotilde Lérias, Pedro Amaro, Francisco Portela y Carlos Sofia
Departamento de Gastroenterología. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Coimbra, Portugal.
Correspondencia
ABSTRACT
Introducción: Varios factores se utilizan para estratificar la probabilidad de recurrencia de pólipos. Sin embargo, no hay estudios que correlacionen la localización de los pólipos iniciales y los recurrentes. El objetivo de este estudio fue verificar si la localización de los pólipos en la colonoscopia de vigilancia se correlacionaba con la localización de los pólipos previamente extirpados en la colonoscopia inicial.
Métodos: Estudio retrospectivo de pacientes sometidos a colonoscopia con presencia y escisión de todos los pólipos, seguido de una colonoscopia de vigilancia. La localización de los pólipos se dividió en proximal/distal a la flexión esplénica y al recto. También se evaluaron las características y las tasas de recurrencia en la misma localización del colon.
Resultados: De los 346 pacientes a los que se les realizó una colonoscopia repetida, a 268 (77,4%) se les detectó al menos 1 pólipo. Para todos los segmentos hubo un mayor riesgo de pólipos recurrentes en la misma localización y fue aproximadamente cuatro veces mayor en los segmentos de colon proximal (OR 3,5; IC 2,1-6,0) y distal (OR 3,8; IC 2,1-6,8), seguido de tres veces mayor en el recto (OR 2,6; IC 1,5-4,6). No se encontraron diferencias entre las tasas de recurrencia en un mismo segmento, teniendo en cuenta la morfología del pólipo, el tamaño, la técnica de polipectomía empleada y la clasificación histológica.
Conclusión: Parece existir una asociación significativa entre la localización de los pólipos al inicio y la colonoscopia de vigilancia.
Palabras clave: Colon. Pólipo. Localización. Recurrencia.
Introducción
Los adenomas de colon y recto son lesiones neoplásicas benignas frecuentes que se descubren en aproximadamente el 25% de los pacientes sometidos a colonoscopia (1). El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente y la cuarta causa de muerte por cáncer en todo el mundo (2). La colonoscopia y la detección y resección endoscópica de las lesiones precancerosas conducen a una reducción de la incidencia y la mortalidad por CCR (3). Esta reducción del riesgo parece ser mayor en el colon distal. No obstante, con la colonoscopia se ha observado una reducción del 77% en la incidencia y una disminución del 29-37% en las muertes relacionadas con el CCR (4,5). La colonoscopia de vigilancia se recomienda en pacientes con pólipos adenomatosos previos, debido al riesgo de lesiones metacrónicas, recurrentes y nuevas (6). El riesgo de encontrar adenomas en la colonoscopia de vigilancia depende de los hallazgos de la colonoscopia inicial. La tasa es mayor en los pacientes con adenomas avanzados, intermedia en los adenomas no avanzados y menor en los pacientes sin adenomas (7). A pesar de la importancia de la colonoscopia, los cánceres de colon de intervalo se encuentran después de una colonoscopia previa con polipectomía o con hallazgos negativos (3,8). Esto puede deberse a varios factores, como la omisión de lesiones, la reaparición de pólipos extirpados de forma incompleta o la aparición de nuevas lesiones desde la colonoscopia anterior (9). Hay varios factores utilizados para estratificar la probabilidad de recidiva de los pólipos, como la histología, el tamaño y el número. Algunos estudios también se decantan por el colon proximal como marcador de la futura recurrencia de adenomas (10), o incluso por alguna asociación entre la recurrencia proximal o distal (7,11). Por ello, el objetivo de este estudio fue comprobar si la localización de los pólipos en la colonoscopia de vigilancia se asociaba con la localización de los pólipos previamente extirpados en la colonoscopia de referencia.
Material y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a dos colonoscopias: una colonoscopia índice con pólipos y una colonoscopia de vigilancia con o sin pólipos. Definimos una asociación positiva en la recurrencia de pólipos en la misma ubicación si al menos un pólipo metacrónico en la colonoscopia de vigilancia estaba en el mismo segmento de colon, como uno o más de la colonoscopia índice.
Los pacientes fueron inscritos desde el Departamento de Gastroenterología desde enero de 2004 hasta diciembre de 2014. Los criterios de inclusión incluyeron pacientes mayores de 18 años con dos colonoscopias de alta calidad con un intervalo de al menos un año entre ellas y la escisión de todos los pólipos detectados en la colonoscopia de referencia. Los criterios de alta calidad de la colonoscopia implicaban que fuera realizada por un colonoscopista experimentado, que el grado de limpieza intestinal evaluado con la escala de preparación intestinal de Ottawa (OBPS) fuera excelente o bueno, y que se lograra la intubación cecal. Se analizaron las historias clínicas de los pacientes. Se recogieron los datos demográficos de los pacientes, incluidos el sexo y la edad. Se registraron los datos de los informes de colonoscopia, incluyendo el número de pólipos, su tamaño, morfología y localización, y la técnica de resección. Las lesiones se clasificaron según la Clasificación de París (12). Se excluyeron las lesiones no polipoides de tipo 0 y los pólipos de más de 20 mm. Se clasificó la localización de los pólipos en proximal o distal a la flexión esplénica y al recto. La técnica de resección se dividió en resección con pinzas de biopsia en frío, escisión con asa estándar e inyección submucosa, seguida de resección. Estos datos se recogieron en ambas colonoscopias. Se obtuvo el informe histológico de todos los pólipos extirpados y recuperados de ambas colonoscopias. El diagnóstico histopatológico se clasificó según la Clasificación de Viena revisada (13). Los pólipos también se clasificaron en relación con su arquitectura glandular en tubulares, tubulovellosos, vellosos y dentados. Estos datos se utilizaron para estratificar los adenomas en avanzados y no avanzados. Así, se consideró un adenoma avanzado cuando era de 1 cm o más y presentaba histología vellosa o displasia de alto grado (6). Los análisis histológicos de los márgenes de resección se clasificaron como: resección completa (R0), márgenes de resección que no pudieron ser evaluados completamente (Rx) o lesión residual presente (R1). Los criterios de exclusión incluyeron a los pacientes sometidos a cirugía de colon o con antecedentes de CCR antes de la colonoscopia de referencia, enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome de poliposis.
El comité ético aprobó el estudio. Todos los autores han accedido a los datos y han revisado y aprobado el manuscrito final.
Análisis estadísticos
Nuestros datos preliminares indican que los pólipos detectados durante la colonoscopia de vigilancia aparecerán en la misma localización que los observados en la línea de base en al menos el 20% de los casos. Fijando el α en 0,05, la potencia en el 80% y la proporción entre casos y controles en 1:2, estimamos que se necesitarían 195 pacientes.
Las variables categóricas se expresaron como frecuencia y porcentaje. Las variables continuas se expresaron como media (derivación estándar, SD). Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad. Las variables categóricas se compararon con la prueba de Chi-cuadrado y las variables continuas se compararon con la prueba de la t de Student para datos con distribución normal o con la prueba de la U de Mann-Whitney si los datos no presentaban una distribución normal. Para determinar la concordancia entre los resultados de las dos colonoscopias se utilizó la prueba Kappa de Cohen. Se calculó la odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%; un IC que no incluyera 1,0 indicaba que había una relación significativa entre las variables. Se consideró que las diferencias entre los datos eran estadísticamente significativas cuando el valor p de dos caras era inferior a 0,05.
En primer lugar, se analizaron los resultados de ambas colonoscopias. A continuación, se calculó la concordancia de las tasas de recurrencia para la misma localización en la línea de base y en la colonoscopia de vigilancia. Además, se evaluaron los posibles factores que podrían contribuir a la recurrencia de pólipos en la misma localización, como las características de los pólipos o las características histológicas.
El análisis de los datos se llevó a cabo utilizando el programa informático Statistical Package for Social Sciences-SPSS (SPSS Inc. USA), IBM®, software informático para Mac OS X (versión 21).
Resultados
De los 346 pacientes sometidos a dos colonoscopias de alta calidad con pólipos en la colonoscopia índice, 78 no tenían pólipos en la colonoscopia de vigilancia. Por lo tanto, un total de 268 pacientes fueron incluidos en el estudio (Fig. 1). Los pacientes tenían una edad media de 64 (DE 10) años, con un rango de 29 a 82 años, con predominio del sexo masculino (64,9%).
El periodo medio de intervalo entre ambas colonoscopias fue de 37 (DE 20) meses.
Las características de los pólipos encontrados en la colonoscopia inicial y de vigilancia se describen en la tabla I. En la colonoscopia inicial, el número medio de pólipos detectados y resecados fue de 3,0 (DE 2,0), y en la colonoscopia de vigilancia este número fue inferior a 2,3 (DE 1,2). En relación a las características de los pólipos en la primera colonoscopia el tamaño medio fue de 10,9 mm (DE 8,7) y en la segunda colonoscopia los pólipos fueron más pequeños, midiendo una media de 6,9 mm (DE 5,5). Inicialmente, la morfología era de tipo 0-Ip en el 34,8% y de tipo 0-Is en el 65,2%; y en la segunda colonoscopia seguimos observando que la morfología sésil era la predominante pero en mayor proporción, considerando que el porcentaje de pólipos de tipo 0-Is era del 83,3%. La arquitectura glandular fue similar en ambos casos, salvo por la mayor incidencia de pólipos dentados en la colonoscopia de vigilancia (1,6% frente a 10,9%).
En la colonoscopia inicial, el 42,5% de los pacientes tenían pólipos en el colon proximal, el 75,0% en el colon distal y el 30,2% en el recto. En la colonoscopia de vigilancia, la distribución fue similar: 52,6% en el colon proximal, 60,1% en el colon distal y 25,0% en el recto. La tasa de concordancia global de la localización de los pólipos entre las colonoscopias fue del 44%. La tabla II muestra la probabilidad de recurrencia en el mismo segmento del colon. Para todos los segmentos del colon existe un mayor riesgo de recurrencia de pólipos en la misma localización. Este riesgo es similar para los segmentos de colon proximal (OR 3,5; IC 2,1-6,0) y distal (OR 3,8; IC 2,1-6,8), seguido del recto (OR 2,6; IC 1,5-4,6), p < 0,001. Los valores Kappa fueron de 0,29 (IC 95%; 0,19-0,41) y 0,27 (0,16-0,38) para el colon proximal y distal, respectivamente, mostrando una concordancia regular, y de 0,20 (IC 0,08-0,33) para el recto, lo que significa una concordancia pobre, p < 0.001 (Tabla III).
El análisis de los diferentes factores que podrían contribuir a la recurrencia de pólipos en la misma localización no muestra diferencias estadísticamente significativas (Tabla IV). Sin embargo, hubo un pequeño predominio para una mayor recurrencia en el mismo segmento cuando la resección se realizó con inyección submucosa (70,4%), en comparación con las pinzas de biopsia (68,3%) y el asa (61,4%) y para los pólipos hiperplásicos (75,7%), en comparación con los pólipos con displasia de bajo grado (66,7%) o de alto grado (66,7%). No hubo diferencias en los márgenes histológicos, y aunque la Rx (68,1%) fue más frecuente que la resección completa (53,3%), esto no tuvo significación estadística (p = 0,511). Tampoco hubo diferencias en la probabilidad de recidiva en la misma localización tras la estratificación en el adenoma avanzado (70,8%), el adenoma no avanzado (61,9%) y el adenoma hiperplásico (75,7%), p = 0,216. El tiempo entre colonoscopias no se asoció con la recurrencia de pólipos en el mismo sitio (36 vs 38 meses).
Discusión
En nuestro estudio encontramos una asociación significativa entre la localización inicial del pólipo y la recurrente. Para todos los segmentos del colon, la presencia de pólipos en la colonoscopia inicial confiere un riesgo significativo de recurrencia en la misma localización en la colonoscopia de vigilancia. Este riesgo es aproximadamente cuatro veces mayor en el colon distal, seguido de cerca por el colon proximal. Hay varias explicaciones posibles para esta alta tasa de acuerdo de localización. En primer lugar, en los pacientes con antecedentes de resección de pólipos el colonoscopista puede aumentar la atención a los lugares de detección de pólipos anteriores. Otra razón está relacionada con la reaparición de pólipos debido a una resección incompleta. Con el objetivo de reducir la resección incompleta como factor de recidiva, excluimos las lesiones planas y de mayor tamaño. Además, en este estudio los márgenes histológicos de la resección (lesión completa frente a la residual) no estaban implicados en la tasa de recidiva. La tasa de pérdida de pólipos se sitúa en torno al 20% y aumenta a medida que disminuye el tamaño de las lesiones (14). Los adenomas perdidos también pueden explicar los pólipos recurrentes, aunque intentamos reducir este factor seleccionando sólo colonoscopias de alta calidad. Otra posibilidad para esta alta tasa de acuerdo de localización está relacionada con el desarrollo de nuevas lesiones. Estas nuevas lesiones pueden deberse a la ausencia de un efecto inhibidor tras la extirpación de los pólipos (7), o a efectos locales que favorecen la carcinogénesis, como una inflamación o lesión repetida/persistente (9). Además, estas nuevas lesiones pueden estar asociadas a una ruta de carcinogénesis diferente y más rápida. Se ha demostrado que los cánceres de intervalo tras la polipectomía aparecen con más frecuencia de lo esperado en el segmento de la polipectomía anterior (9). Este estudio refuerza estos hallazgos anteriores al demostrar que los pólipos también tienden a reaparecer en la misma localización. En el caso de los cánceres de intervalo, los estudios demuestran que el 70-80% se debe predominantemente a lesiones ausentes y no a lesiones nuevas (15,16).
Se sabe que las tasas de recidiva de adenomas se estiman en torno al 30-40%, entre 3 y 4 años después de la colonoscopia inicial (8,17). El riesgo de adenomas recurrentes en la colonoscopia de vigilancia depende de los hallazgos en la anterior. El riesgo es mayor en los adenomas avanzados y/o múltiples (7,10,18). Con esta premisa, analizamos las características de los pólipos (tamaño, morfología e histología), los márgenes de resección (presencia de tejido hiperplásico o adenomatoso) y la técnica utilizada para realizar la polipectomía. No se encontraron factores estadísticamente significativos que pudieran contribuir a la recurrencia en la misma localización. Incluso después de la estratificación del adenoma en el adenoma avanzado, no hubo un factor de recurrencia.
No parece haber asociación entre la probabilidad de detección de adenomas en la colonoscopia de vigilancia después de una colonoscopia con sólo pólipos hiperplásicos (19). En nuestro estudio, encontramos que en la segunda colonoscopia hubo un mayor número de pólipos hiperplásicos, aunque el tipo histológico no contribuyó a la recurrencia en el mismo sitio. Esto puede justificarse como una reacción local que induce la hiperproliferación de la mucosa, ya que los pólipos hiperplásicos están compuestos por componentes celulares normales. Las lesiones hiperplásicas pueden adquirir mutaciones, especialmente K-ras, pero también mutaciones BRAF, que tienen el potencial de transformar estas lesiones en cáncer (20-22). No sólo los pólipos hiperplásicos, sino también los pólipos dentados tienen potencial de CCR (23). Los pólipos serrados se identificaron con mayor frecuencia en la segunda colonoscopia (aunque no contribuyeron como factor de recurrencia). Esto puede explicarse por las diferencias en el momento en que los patólogos hicieron su análisis. Los pólipos serrados que habitualmente se clasificaban como hiperplásicos se están clasificando ahora en el mismo grupo que los tumores serrados. Los pólipos serrados sésiles o adenomas serrados son normalmente pequeños o planos, pueden crecer más rápido y pueden progresar por una vía diferente de carcinogénesis. También se asocian a una mayor tasa de extirpación incompleta (24,25).
Existen limitaciones en nuestro estudio. La población del estudio incluye una muestra pequeña, registrada retrospectivamente, y se realizó en un hospital universitario, por lo que estos Resultados pueden no ser representativos de la población general. En nuestro estudio no se incluyeron factores de riesgo potenciales asociados al desarrollo de cáncer/pólipos, como el tabaquismo (26), el consumo de carnes rojas y el índice de masa corporal elevado (27), ni factores protectores como el ácido acetilsalicílico o los antiinflamatorios no esteroideos (28) y la ingesta de frutas (29). Aunque los colonoscopistas altamente capacitados realizaron todas las colonoscopias, el equipo incluyó a varios médicos que cambiaron de la colonoscopia de referencia a la de vigilancia. Además, como se ha dicho anteriormente, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de que se pierdan adenomas.
En conclusión, parece haber una asociación significativa en la localización de los pólipos en la línea de base y en la colonoscopia de vigilancia. Esto podría tener implicaciones futuras en cuanto a la ejecución técnica y la precisión de las colonoscopias, incluyendo la advertencia de una inspección cautelosa de los segmentos en los que se extirparon pólipos previamente. Además, sería interesante explorar el papel de un efecto de campo, comparando las características histológicas y moleculares de la mucosa cercana a los pólipos extirpados con la mucosa restante. Estos hallazgos necesitan más investigación, idealmente a través de un ensayo prospectivo y multicéntrico con una población de estudio más amplia.
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