Aspirina sobre la anticoagulación en pacientes con enfermedad coronaria estable concomitante y fibrilación auricular

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Los pacientes con enfermedad coronaria (EAC) estable y fibrilación auricular (FA) concomitantes tienen un alto riesgo de sufrir eventos isquémicos y hemorrágicos, y se encuentran con frecuencia en la práctica diaria porque el 30% de los pacientes con FA también tienen EAC y hasta el 15% de los pacientes con EAC estable tienen FA concomitante.1-En este contexto, es crucial identificar la pauta antitrombótica con la mejor relación beneficio/riesgo que debe seguirse de por vida. Teóricamente, estos pacientes específicos pueden requerir un régimen antitrombótico dual que combine la anticoagulación oral y el tratamiento antiplaquetario único para evitar la embolia sistémica y el ictus, por un lado, y los eventos coronarios y vasculares recurrentes, por otro. Sin embargo, basándose en datos observacionales,3,4,7,8 las directrices actuales y el consenso de los expertos recomiendan utilizar la anticoagulación oral sola como estrategia por defecto para limitar el riesgo de hemorragia en estos pacientes.9-11 De hecho, la mayoría de los estudios observacionales sugieren que la combinación del tratamiento antiplaquetario único y la anticoagulación oral se asocia con un mayor riesgo de hemorragia sin un beneficio claro en los puntos finales isquémicos.3,4,7,8 Sin embargo, hay que destacar, en primer lugar, que esta literatura es escasa y, en segundo lugar, que estos estudios observacionales sufren de sesgos. La mayoría son análisis retrospectivos de registros; el uso de un único tratamiento antiplaquetario además de la anticoagulación oral no se asignó de forma aleatoria; y es posible que no se hayan tenido en cuenta adecuadamente factores de confusión importantes. Es probable que los pacientes que recibieron un tratamiento antiplaquetario único además de la anticoagulación oral en el momento de la inclusión tuvieran un mayor riesgo de sufrir eventos isquémicos en comparación con los que estaban sometidos únicamente a la anticoagulación oral, lo que limita la posibilidad de mostrar un beneficio de esta estrategia frente a la anticoagulación oral sola. Por último, en la mayoría de los estudios, el régimen antitrombótico sólo se recogió en el momento de la inclusión, y no se recogieron ni los cambios durante el seguimiento ni el régimen antitrombótico exacto que realmente tomaba el paciente en el momento de los acontecimientos isquémicos o hemorrágicos incidentes. Por lo tanto, se necesitan urgentemente ensayos aleatorios en este contexto. En este número, Matsumura-Nakano et al12 informan de los resultados del ensayo OAC-ALONE (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent), el primer ensayo aleatorio en este campo. Hay que felicitar a los autores por abordar esta cuestión de forma directa en un ensayo aleatorio.

El ensayo OAC-ALONE puso a prueba la hipótesis de que la anticoagulación oral por sí sola no es inferior a la combinación de un tratamiento antiplaquetario único y la anticoagulación oral.12 Este ensayo aleatorio abierto comenzó en 2013 en Japón y planeó inscribir a 2000 pacientes con EAC estable (al menos 1 año después del último evento coronario agudo, intervalo medio desde la última intervención coronaria percutánea hasta la inscripción en el estudio de 4,5 años) y FA concomitante que estaban recibiendo terapia antitrombótica dual (terapia antiplaquetaria única y anticoagulación oral) en el momento de la inclusión para probar si los pacientes deben continuar o suspender la terapia antiplaquetaria única. El seguimiento inicial previsto era de 18 meses. El criterio de valoración primario era un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, cualquier ictus (isquémico o hemorrágico) o embolia sistémica. Desgraciadamente, el ensayo no pudo responder a la pregunta inicial esencialmente por el pequeño tamaño de la muestra. El estudio finalizó el 31 de diciembre de 2016 debido a la lentitud en la inscripción de pacientes y finalmente solo incluyó a 690 pacientes a lo largo de un periodo de inclusión de 38 meses. Por lo tanto, el ensayo adolece de falta de potencia, y no se estableció la no inferioridad a pesar de que se había elegido un gran margen de no inferioridad (50% de aumento del riesgo en el punto final primario; hazard ratio, 1,5). La tasa del criterio de valoración primario fue del 15,7% en el grupo de anticoagulación oral sola y del 13,6% en el grupo de terapia dual (cociente de riesgos instantáneos, 1,16; P=0,20 para la no inferioridad; P=0,45 para la superioridad). Entre los criterios de valoración secundarios, se observó una reducción estadísticamente no significativa del 17% del criterio de valoración isquémico combinado (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus isquémico o embolia sistémica) y un aumento estadísticamente no significativo del 27% de las hemorragias graves de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia en el grupo de terapia dual en comparación con el grupo de anticoagulación oral sola. Estas tentadoras observaciones no resuelven la cuestión de qué estrategia debe considerarse por defecto en la práctica clínica (y para qué pacientes), pero serán útiles en la planificación de futuros ensayos.

Deben destacarse algunas limitaciones del ensayo OAC-ALONE. En primer lugar, el diseño abierto y la ausencia de placebo dieron lugar a diferencias sustanciales en la intensidad de la anticoagulación oral entre los 2 grupos. De hecho, el grupo de terapia dual (terapia antiplaquetaria única y anticoagulación oral) recibió una dosis menor de anticoagulantes, ya sea antagonistas de la vitamina K (control menos intensivo del cociente internacional normalizado) o anticoagulantes orales directos, en comparación con el grupo de anticoagulación oral sola, y esto puede haber repercutido en la seguridad, la eficacia o ambas en ese brazo de tratamiento. En segundo lugar, hubo cerca de un 10% de cambio al régimen antitrombótico alternativo en ambos grupos, lo que no se había previsto y puede haber disminuido aún más la potencia del estudio. Por último, la mayoría de los pacientes recibieron warfarina como anticoagulante oral, a pesar de que actualmente muchos pacientes reciben anticoagulantes orales directos, y se ha documentado que el uso de anticoagulantes orales directos en lugar de warfarina puede permitir una reducción de la tasa de hemorragias, en particular, de la hemorragia intracraneal.13

La cuestión de si debe añadirse un tratamiento antiplaquetario único a la anticoagulación oral en pacientes con EAC estable y FA sigue sin resolverse. Por lo tanto, se justifica la realización de más ensayos con una potencia adecuada. Lo ideal sería que fueran ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo para evitar diferencias en la intensidad de la anticoagulación entre los grupos (especialmente una menor anticoagulación en el grupo de terapia dual). Además, podría ser relevante dirigirse a pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos (síndrome coronario post-agudo, diabetes mellitus o intervención coronaria percutánea compleja) y bajo riesgo de hemorragia para probar definitivamente si la terapia dual es beneficiosa en algunos pacientes con EAC estable y FA concomitantes. Los pacientes con alto riesgo de hemorragia no fueron excluidos del ensayo OAC-ALONE. Por último, un ensayo de este tipo podría incluir a pacientes que recibieran un tratamiento dual (tratamiento antiplaquetario único y anticoagulación oral) o sólo anticoagulación en el momento de la inclusión, y no sólo a pacientes con tratamiento dual como se hizo en el presente estudio. Los pacientes bajo terapia dual podrían ser evaluados para continuar o suspender la terapia antiplaquetaria única, y los pacientes bajo anticoagulación oral sola podrían ser evaluados para reiniciar o no la terapia antiplaquetaria única. Esto podría (1) facilitar el reclutamiento y (2) permitir una mejor visión de lo que debería ser la estrategia antitrombótica por defecto en la población global de pacientes con EAC estable y FA concomitantes.

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