Ascitis biliar
La ascitis biliar suele ser el resultado de una perforación espontánea del conducto biliar común, más comúnmente en la unión con el conducto cístico.29-33 Se han notificado casos raros de perforación del conducto cístico.34,35 La perforación espontánea del conducto biliar es una afección relativamente rara, con unos 150 casos notificados en la literatura hasta 2003,36 y pocos notificados desde entonces. Aunque se han propuesto muchas teorías, la causa de la perforación de la vía biliar es especulativa. Se han propuesto como posibles causas la obstrucción del conducto distal, el reflujo de líquido pancreático por el conducto biliar común, la debilidad congénita del conducto biliar común o una malformación mural localizada de la pared del conducto común y la mala función pancreatobiliar.31,37-39 Se ha sugerido que los defectos de la pared del conducto biliar propuestos que pueden predisponer a la perforación pueden formar parte de un espectro más amplio de defectos que incluyen malformaciones como los quistes coledocianos.36 La perforación del árbol biliar junto con el quiste coledociano se ha comunicado en estudios de casos.40-42 La ascitis biliar también puede ser el resultado de la perforación del árbol biliar debido a un traumatismo.33,43
La ascitis biliar debe sospecharse cuando la presentación y los hallazgos señalados anteriormente se producen en ausencia de cualquier enfermedad hepática. La ecografía puede confirmar la presencia de líquido en el abdomen, y la gammagrafía y la CPRM pueden ayudar a identificar y localizar una fuga biliar.36,46,47,49 El diagnóstico puede establecerse definitivamente mediante una paracentesis. El líquido se tiñe de bilis con niveles de bilirrubina de 100 a 400 mg/mL, aunque el nivel puede ser menor en las presentaciones más crónicas.36
El objetivo principal en el tratamiento de la ascitis biliar suele ser el drenaje externo.33,36,44,45,47,50 El abordaje puede implicar la exploración del cuadrante superior derecho con colecistostomía y colecistografía para documentar el tamaño y la localización de la perforación. Si hay evidencia de obstrucción distal, algunos abogan por considerar una anastomosis biliar-intestinal, pero esto no suele ser necesario.44,50 Si la perforación se limita al conducto cístico, la colecistectomía puede proporcionar un tratamiento definitivo.35 Los procedimientos adicionales de drenaje interno, como la colecistoyeyunostomía o la duodenotomía con esfinteroplastia, suelen ser innecesarios y están plagados de dificultades, ya que en la mayoría de los casos no existe ninguna obstrucción intrínseca y la inflamación tiende a distorsionar la anatomía.31,51 La región suele estar densamente cicatrizada, y un saco lleno de bilis espesa puede confundirse con un quiste coledociano.36 El drenaje externo puede realizarse colocando un drenaje de Penrose o de succión cerrada en el porta hepatis. Un tubo de colecistostomía o, menos comúnmente, un tubo en T pueden ser útiles para ayudar a la descompresión y para evaluar el árbol biliar en el futuro.44,52 El drenaje externo también se ha realizado con éxito utilizando una técnica percutánea, evitando así la laparotomía.47 Como alternativa, la técnica laparoscópica puede permitir la localización de la fuga y la colocación precisa del drenaje.44 Se ha informado recientemente de la colocación de una endoprótesis biliar asistida por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica que facilita el tratamiento de la fuga biliar espontánea.48 La estenosis de la vía biliar es la complicación más frecuente tras el drenaje externo. También se ha informado de trombosis de la vena porta, fuga biliar y colangitis.36,47 Si la causa de la fuga biliar es un quiste coledociano, está indicada la escisión del quiste con una anastomosis entérico-biliar adecuada.40-42
Con un drenaje externo adecuado, la mayoría de los pacientes sobreviven y no necesitan ninguna intervención quirúrgica adicional. El 80% de las perforaciones se curan en 3 semanas.29,31-33,44,47,51 Los antibióticos y el reposo intestinal completo con nutrición parenteral total (NPT) son complementos importantes en estos pacientes. También se utilizan fórmulas infantiles enterales sin grasa, pero ningún estudio ha comparado estas dos opciones de nutrición en pacientes con ascitis biliar. La colecistostomía y los drenajes peritoneales deben permanecer en su lugar hasta que se haya demostrado una anatomía ductal normal a través de la colecistostomía.