Comentario de expertos: «Outliers»
Gracias por la oportunidad de comentar este notable caso. Kudos al proveedor de emergencia que consideró este importante diagnóstico en su diferencial y utilizó sus habilidades de ultrasonido de cabecera para confirmar su sospecha. (¡como Jedi!) MUY IMPRESIONANTE, por varias razones: la disección aórtica rara vez se menciona en el diferencial del cambio agudo del estado mental (ya que los colgajos de disección no siempre afectan al flujo sanguíneo craneal); las imágenes ecográficas en este caso son difíciles de obtener y representan un conjunto de habilidades avanzadas del proveedor; y el ritmo habitual de actividad en una reanimación, como puede imaginarse en este caso, no se presta normalmente a la obtención de imágenes ecográficas rápidas, de alta calidad y desafiantes. Por todas estas razones, saludo al residente de este caso por su asombrosa perspicacia clínica y capacidad de diagnóstico. Un verdadero, outlier.
En su libro, Outliers, Malcolm Gladwell hace la pregunta, «¿qué es lo que hace diferentes a los de alto rendimiento?» Para el proveedor en este caso, usted podría estar de acuerdo en que es una persona de alto rendimiento por las razones obvias que he enumerado anteriormente: un diferencial inusualmente reflexivo + habilidades avanzadas de ultrasonido + la capacidad de codear a otros fuera del camino para realizar el ultrasonido en medio de una reanimación. Para pintar con trazos más amplios, esto representa un manejo poco común de una enfermedad poco común que tiene una presentación poco común.
La disección aórtica es en sí misma, un caso atípico. La incidencia de la disección aórtica, del orden de 1 de cada 100.000 a 1 de cada 1.000.000, la convierte en una enfermedad poco común (con esa baja incidencia, es sorprendente que tantas personas atípicas en nuestra sociedad hayan muerto por disección aórtica, como Lucille Ball, el rey Jorge II, James Holbrook, John Ritter y Alan Thicke).
Los médicos de urgencias nos enorgullecemos de considerar las enfermedades poco comunes en nuestras diferencias. El cielo siempre se está cayendo a menos que demostremos lo contrario, ¿verdad? Cada día en nuestro servicio de urgencias hay docenas de pacientes que se presentan con dolor torácico y, para cada uno de ellos, consideramos las seis causas de dolor torácico con mayores tasas de mortalidad en 24 horas: síndrome coronario agudo, neumotórax a tensión, embolia pulmonar, taponamiento cardíaco, rotura esofágica y… disección aórtica. Varias de ellas son enfermedades poco comunes, pero debemos considerarlas todas en cada uno de nuestros pacientes con dolor torácico porque los seis diagnósticos son potencialmente tratables en el contexto agudo.
El problema no es que nos olvidemos de considerar la disección aórtica, sino que olvidamos que la disección aórtica tiene una presentación poco común. Sí, todos aprendemos en la facultad de medicina que la disección aórtica tiene la presentación «clásica» de dolor torácico desgarrador que se irradia a la espalda en un paciente con hipertensión arterial. Pero para esta enfermedad, «clásico» no significa «común». Por el contrario, le desafío a que recuerde que la disección aórtica a menudo se presenta con variaciones significativas de la presentación «clásica»: un patrón de presentación poco común, por así decirlo.
Como en el post del residente de arriba, un gran estudio encontró que 2/3 de los pacientes tienen dolor agudo en lugar de desgarro, 2/3 de los pacientes no tienen radiación de su dolor a la espalda, y casi 1 de cada 5 pacientes tienen dolor subagudo. Existen numerosos estudios en la literatura radiológica que documentan la infrecuente presentación de los hallazgos «clásicos» de las radiografías de tórax, la mayoría de los cuales se encuentran retrospectivamente tras la realización de un TAC de tórax. Algunos (pero no todos) pacientes tienen quejas neurológicas, algunos (pero no todos) pacientes tienen un flujo sanguíneo periférico anormal en al menos una extremidad… ya ve a dónde quiero llegar. A lo largo de mis 15 años de práctica, creo que las variaciones de la presentación «clásica» – o la presentación poco común – es la norma.
Aquí hay algunas maneras de superar el problema de la presentación poco común:
Dolor en el pecho + presión arterial alta…#disecciónaórticapocosa.
Dolor torácico + presión arterial baja…
Dolor torácico + pulsos anormales…
Dolor torácico + síntomas neurológicos…
Dolor torácico severo + mala respuesta a los analgésicos…