Toxicidad
La hipotensión y la bradicardia son las principales características observadas en la intoxicación por antagonistas de los canales de calcio. Estos hallazgos se deben a la vasodilatación periférica y a la reducción de la contractilidad cardíaca.
La hipotensión puede ser profunda y poner en peligro la vida; es el resultado de la vasodilatación periférica, la bradicardia y la disminución de la ionotropía. La conducción cardíaca también puede verse afectada con anomalías de la conducción AV, bloqueo cardíaco completo y ritmos idioventriculares.
Los pacientes pueden presentarse inicialmente asintomáticos y progresar rápidamente hacia una hipoperfusión grave y un colapso cardiovascular. Los síntomas pueden incluir aturdimiento, fatiga, cambios mentales, síncope, coma y muerte súbita. Los síntomas no cardíacos pueden incluir náuseas y vómitos, acidosis metabólica secundaria a la hipoperfusión e hiperglucemia por el bloqueo de la liberación de insulina en el páncreas. El bloqueo de la insulina también perjudica la captación de glucosa por parte de las células miocárdicas, lo que contribuye a la reducción de la contractilidad cardíaca y empeora la hipotensión. La intoxicación grave puede provocar un edema pulmonar, presumiblemente como resultado de la vasodilatación precapilar y el aumento de la presión transcapilar.
Las dihidropiridinas en sobredosis leves o moderadas pueden causar taquicardia refleja; sin embargo, en sobredosis graves, puede haber una pérdida de la selectividad del receptor que conduce a la bradicardia.
Muchos factores pueden afectar a la gravedad de la sobredosis, incluyendo la dosis del antagonista del canal del calcio, la formulación, la ingestión con otros medicamentos cardioactivos como los betabloqueantes, la edad del paciente y las comorbilidades. Estos medicamentos también pueden poner en peligro la vida con tan sólo un comprimido en pacientes pediátricos pequeños.
La hiperglucemia se ha considerado un indicador pronóstico de la gravedad de la toxicidad de los antagonistas del calcio. Las células de los islotes beta del páncreas dependen de la entrada de calcio a través de los canales de calcio de tipo L para liberar insulina. En caso de sobredosis de antagonistas del calcio, se produce una reducción de la liberación de insulina y la consiguiente hiperglucemia.
Como en cualquier otra sobredosis, es crucial mantener una vía aérea permeable. Obtenga un electrocardiograma y ponga al paciente en monitorización continua, incluyendo oximetría de pulso. Obtenga una radiografía de tórax y pruebas de laboratorio básicas (incluyendo los niveles de acetaminofeno y salicilato si se justifica). Inicie la descontaminación gastrointestinal (GI) de forma temprana, especialmente en los casos de ingestiones grandes o con formulaciones de liberación sostenida en las condiciones adecuadas (es decir, estado mental normal, ingestión reciente, entre otras). Administre carbón activado si el paciente se ha presentado temprano y está despierto, alerta, orientado y protegiendo sus vías respiratorias. La irrigación de todo el intestino es una opción importante para aquellos pacientes con sobredosis masivas o sobredosis de formulaciones de liberación sostenida o prolongada que no tengan ya un íleo.
En el caso de hipotensión, el tratamiento inicial con líquidos intravenosos requiere precaución en aquellos que tienen insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar o enfermedad renal. La administración de calcio intravenoso puede revertir la disminución de la contractilidad cardíaca. Puede administrarse por vía intravenosa cloruro de calcio al 10% (10 ml de 0,1 a 0,2 ml/kg) o gluconato de calcio al 10% (20 a 30 ml de 0,3 a 0,4 ml/kg) y puede repetirse cada 5 a 10 minutos. Debe tenerse precaución con el cloruro de calcio, ya que puede causar necrosis cutánea cuando se administra a través de una vía periférica. La atropina es una opción de tratamiento inicial razonable, pero normalmente no revierte los efectos de la intoxicación por antagonistas del calcio. Administrar glucagón en bolo de 5 a 10 mg por vía intravenosa con precaución por las náuseas y los vómitos, y los pacientes pueden ser premedicados con antieméticos para ayudar a evitarlo. Si el paciente es refractario a estas intervenciones, inicie la terapia vasopresora utilizando norepinefrina intravenosa o fenilefrina en dosis de empuje mientras prepara la terapia de hiperinsulinemia/euglucemia (HIE). La HIE aumenta la contractilidad cardíaca al potenciar el transporte de glucosa a las células miocárdicas, lo que corrige su hipoinsulinemia. Administrar un bolo de insulina de 1 unidad/kg, seguido de una infusión de 1 a 10 unidades/kg por hora. Monitorizar la glucosa del paciente para detectar hipoglucemias inicialmente cada 10 minutos y luego cada 30 a 60 minutos para mantener la glucosa entre 100 y 200 mg/dL. Utilizar una infusión de dextrosa concomitante para mantener estos niveles. Si la glucosa inicial es inferior a 200 mg/dL, administrar una dosis de glucosa en bolo. Vigilar estrechamente los niveles de glucosa y de potasio. La terapia de emulsión lipídica intravenosa carece de pruebas claras de eficacia, pero es una consideración si todo lo demás falla. Administrar un bolo de emulsión lipídica intravenosa al 20% de 1,5 ml/kg, repetir si es necesario, y luego iniciar una infusión de 0,25 a 0,5 ml/kg por minuto durante una hora. Los informes sugieren que el uso de azul de metileno, especialmente en los casos de sobredosis de amlodipino que provocan un shock vasodilatador, puede ser eficaz. Los inhibidores de la fosfodiesterasa también son una opción en el tratamiento con antagonistas de los canales de calcio. Aumentan el gasto cardíaco al inhibir la descomposición del AMPc. La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha demostrado tener éxito en los casos refractarios a todas las intervenciones anteriores, ya que mantiene la perfusión a los órganos vitales y continúa el metabolismo hepático.