El cáncer del cuerpo uterino, típicamente conocido como cáncer de endometrio, surge del revestimiento epitelial de la cavidad uterina.
Su epidemiología, manejo clínico y nuevas investigaciones sobre futuros tratamientos se abordan en el Informe sobre el Cáncer 2018 actualizado de la FIGO, publicado en la Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia.
Cáncer de endometrio: hechos y cifras
Este nuevo resumen de evidencias muestra que el cáncer de endometrio es el sexto trastorno maligno más común en todo el mundo, con unos 320.000 nuevos casos diagnosticados cada año.
Los países de altos ingresos tienen una mayor incidencia que los entornos de bajos recursos, cifras que se han atribuido a mayores tasas de obesidad y estilos de vida más sedentarios. En Europa, en particular, el cáncer de cuerpo uterino es la octava causa de muerte por cáncer en las mujeres; sólo en 2012 murieron 23.700 personas por esta causa.
La investigación sobre el cáncer de endometrio ha ido ganando terreno en los últimos años y algunos de estos conocimientos están conduciendo a una mejor comprensión de la enfermedad y a importantes implicaciones para su diagnóstico, estadificación y manejo.
El cáncer de endometrio se clasifica tradicionalmente como:
- Tipo 1 (grados 1 y 2): es el más común y suele diagnosticarse en etapas tempranas. Presenta un pronóstico relativamente bueno.
- Tipo 2 – (grado 3) – menos común y menos sensible a las hormonas. Suele ser más agresivo y presenta un peor pronóstico.
Aunque el pronóstico del cáncer de endometrio suele ser relativamente bueno, los cánceres de alto grado tienen tendencia a reaparecer y los síntomas no siempre pueden aparecer en las primeras fases.
Sin embargo, aún no se ha conseguido un método de cribado eficaz y generalizado, y el pronóstico tras la reaparición de la enfermedad sigue siendo malo.
Estadística del cáncer de endometrio
Una vez diagnosticado el cáncer del cuerpo uterino, se procederá a la estadificación para determinar la cantidad de cáncer presente y su localización en el cuerpo. Debe medirse la distancia entre el tumor original y cualquier otro tumor maligno y también debe indicarse la presencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI).
Las pacientes con tumores con LVSI positivo suelen tener un peor pronóstico, especialmente si la invasión es extensa. Tras el diagnóstico histopatológico, es necesario evaluar factores como la evidencia de metástasis, la extensión del tumor original y el riesgo perioperatorio.
Las pruebas completas de función renal y hepática y los recuentos sanguíneos son rutinarios, mientras que las radiografías de tórax también pueden ser útiles para detectar factores como las metástasis en los pulmones. Todo ello debe ser realizado por equipos multidisciplinares expertos.
En 1998, el Comité de Oncología Ginecológica de la FIGO cambió el proceso de estadificación de clínico a quirúrgico. En la actualidad, el procedimiento quirúrgico recomendado para los tumores de alto riesgo es una histerectomía total extrafascial con salpingooforectomía bilateral.
Incluso si las trompas de Falopio y los ovarios parecen normales, se recomienda la extirpación de los anexos debido a la posible presencia de micrometástasis. Investigaciones recientes han demostrado que la extirpación laparoscópica del útero y los anexos parece ser segura y también se asocia con un menor riesgo de eventos quirúrgicos adversos, estancias hospitalarias más cortas y menos dolor postoperatorio.
Para los tumores considerados de bajo riesgo (es decir, bien diferenciados y con menos del 50 por ciento de invasión del miometrio y ganglios positivos en menos del cinco por ciento de los casos), no se considera necesaria una estadificación quirúrgica completa y las mujeres pueden ser operadas por un ginecólogo general.
Se recomienda que la demora entre el diagnóstico y cualquier cirugía necesaria no supere las seis semanas, ya que los tiempos de espera más largos se han asociado con peores resultados de supervivencia. Sin embargo, en el caso del cáncer de endometrio de tipo 1, las investigaciones no han demostrado que un tiempo de espera más largo esté relacionado con un resultado de supervivencia menor.
Tratamiento
Una vez realizada la cirugía, la necesidad de radioterapia adyuvante se basará en la presencia de factores de riesgo.
En un estudio danés de mujeres con cáncer de endometrio de bajo riesgo, la cirugía por sí sola dio lugar a una tasa de supervivencia a cinco años del 96 por ciento, lo que sugiere que el tratamiento de seguimiento no siempre será necesario. Las preferencias de las pacientes pueden inclinarse por un tratamiento adicional para prevenir la recaída, aunque hay que tener cuidado para evitar el sobretratamiento.
Un reciente ensayo seminal dio como resultado que la braquiterapia vaginal sustituyera a la EBRT como tratamiento adyuvante estándar para las mujeres con cánceres de alto riesgo o factores de riesgo intermedios, lo que demuestra el valor de la investigación en curso para mejorar los tratamientos.
Últimamente, varios estudios han investigado los efectos de una combinación secuencial de quimioterapia y radioterapia para pacientes con cánceres de endometrio de grado 3 o de invasión profunda.
Un estudio descubrió una mejora del nueve por ciento en la supervivencia libre de progresión cuando la quimioterapia se añadía a la EBRT, así como una tendencia a una mejora del siete por ciento en la supervivencia global a cinco años, lo que podría proporcionar un impulso significativo a las opciones de tratamiento. Actualmente se están llevando a cabo otros tres ensayos a gran escala para ampliar estos resultados.
En el caso de los cánceres en estadios más avanzados, las mujeres con enfermedad en estadio III obtuvieron el mayor beneficio absoluto de la quimiorradioterapia, mostrando una supervivencia libre de fracasos a cinco años del 69 por ciento, en comparación con el 58 por ciento de la radioterapia sola.
Esta forma combinada de tratamiento no se recomienda como nueva norma para las mujeres con cánceres en estadio I-II, pero las mujeres con formas más avanzadas de la enfermedad deberían ser asesoradas en cuanto a sus beneficios, sugiere la investigación. Sin embargo, en el caso de las pacientes de alto riesgo, puede ser necesaria la radioterapia y la quimioterapia para seguir tratando la neoplasia.
En el caso de las mujeres con cáncer de endometrio en estadio IV, se considera que el tratamiento óptimo es la cirugía citorreductora para mejorar los resultados de supervivencia, así como la quimioterapia neoadyuvante. Es probable que las pacientes con metástasis extraabdominales sean tratadas con quimioterapia sistémica a base de platino, o con terapia hormonal.
Es probable que los nuevos estudios que se centran más en la evaluación individual de las características moleculares y en las posibles terapias dirigidas desempeñen un papel clave en la dirección del tratamiento adyuvante en el futuro.
Seguimiento y recidiva
Los principales objetivos del seguimiento de las pacientes con cáncer de endometrio son proporcionar tranquilidad, diagnosticar cualquier recidiva en una fase temprana y recopilar datos.
El segundo punto es especialmente importante, ya que alrededor del 75 por ciento de las recidivas en pacientes con cáncer de endometrio son sintomáticas y el 25 por ciento asintomáticas; los médicos pueden orientar a las pacientes para que reconozcan cuándo algo requiere más investigación y cuándo puede ignorarse.
Entre el 65 y el 85 por ciento de las recidivas se diagnostican en un plazo de tres años y el 40 por ciento son locales, por lo que el seguimiento debe ser práctico y estar dirigido por los síntomas y el examen pélvico.
También debe incluirse el asesoramiento a los pacientes como parte de un paquete de atención holística e integral.
Si se produce una recidiva, el tratamiento suele implicar más cirugía, radioterapia o una combinación de ambas.
Cuidado del cáncer de endometrio en el futuro
Es vital seguir aumentando la concienciación sobre la amenaza que supone el cáncer del cuerpo uterino, ya que la investigación ha demostrado que actualmente existe un escaso reconocimiento público de la enfermedad, así como una falta de apoyo asociada por parte de los organismos que conceden subvenciones y de los investigadores en oncología.
En el Reino Unido, por ejemplo, la investigación sobre el cáncer de endometrio recibió sólo el 0,7 por ciento de la cuota total de la financiación de la investigación disponible en 2012, en comparación con una quinta parte para el cáncer de ovario.
También hay una creciente necesidad de desarrollar intervenciones más eficaces para mejorar la prevención, detección y tratamiento del cáncer de endometrio. En la actualidad, existe un gran interés en torno a la predicción personalizada del riesgo y a un cambio de paradigma para pasar de un enfoque reactivo a uno proactivo: medicina predictiva, personalizada, preventiva y participativa.
Para las mujeres ya diagnosticadas, los retos de cara al futuro residen en el desarrollo de terapias que sean eficaces pero que también tengan unos efectos secundarios mínimos; tienen que ser tóxicas para el cáncer sin ser venenosas para la mujer que recibe el tratamiento.
También hay que seguir investigando para mejorar el bienestar psicológico de las pacientes tras el diagnóstico.
Hay que hacer mucho para afrontar el reto que supone el cáncer de endometrio y evitar que la vida de miles de mujeres en todo el mundo se vea afectada por esta enfermedad.