Los cánceres cervicales invasivos suelen ir precedidos de una larga fase de enfermedad preinvasiva. Ésta se caracteriza microscópicamente como un espectro de eventos que progresan desde la atipia celular a varios grados de displasia o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) antes de la progresión a carcinoma invasivo. Un buen conocimiento de la etiología, la fisiopatología y la historia natural de la NIC proporciona una base sólida tanto para las pruebas visuales como para el diagnóstico colposcópico y la comprensión de los principios del tratamiento de estas lesiones. En este capítulo se describe la evolución de los sistemas de clasificación de los precursores del cáncer de células escamosas del cuello uterino, las bases citológicas e histológicas de su diagnóstico, así como su historia natural en términos de tasas de regresión, persistencia y progresión. También describe las lesiones precancerosas que surgen en el epitelio columnar cervical, comúnmente denominadas lesiones glandulares.
El concepto de precursores del cáncer cervical se remonta a finales del siglo XIX, cuando se reconocieron áreas de cambios epiteliales atípicos no invasivos en muestras de tejido adyacentes a cánceres invasivos ( William, 1888). El término carcinoma in situ (CIS) se introdujo en 1932 para denotar aquellas lesiones en las que las células carcinomatosas indiferenciadas afectaban a todo el espesor del epitelio, sin alteración de la membrana basal ( Broders, 1932). Posteriormente se informó de la asociación entre el CIS y el cáncer cervical invasivo. El término displasia se introdujo a finales de la década de 1950 para designar la atipia epitelial cervical intermedia entre el epitelio normal y el CIS ( Reagan et al., 19.3). La displasia se clasificó además en tres grupos -leve, moderada y grave- en función del grado de afectación del espesor epitelial por las células atípicas. Posteriormente, durante muchos años, las lesiones precancerosas del cuello uterino se notificaron utilizando las categorías de displasia y CIS, y todavía se utilizan ampliamente en muchos países en desarrollo.
Un sistema de clasificación con clases separadas para la displasia y el CIS se percibía cada vez más como una configuración arbitraria, basándose en los resultados de una serie de estudios de seguimiento de mujeres con dichas lesiones. Se observó que algunos casos de displasia retrocedían, otros persistían y otros progresaban a CIS. Se observó una correlación directa con la progresión y el grado histológico. Estas observaciones condujeron al concepto de un proceso único y continuo de la enfermedad por el que el epitelio normal evoluciona hacia lesiones precursoras epiteliales y hacia el cáncer invasivo. Sobre la base de estas observaciones, en 1968 se introdujo el término neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para designar toda la gama de atipias celulares limitadas al epitelio. La NIC se dividió en los grados 1, 2 y 3 ( Richart 1968). La NIC 1 correspondía a la displasia leve, la NIC 2 a la displasia moderada y la NIC 3 a la displasia grave y al CIS.
En la década de 1980, se reconocieron cada vez más los cambios patológicos como la atipia coilocítica o condilomatosa asociada a la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Los coilocitos son células atípicas con una cavitación o halo perinuclear en el citoplasma que indica los cambios citopáticos debidos a la infección por el VPH. Esto condujo al desarrollo de un sistema histológico simplificado de dos grados. Así, en 1990, se propuso una terminología histopatológica basada en dos grados de enfermedad: la NIC de bajo grado, que comprende las anomalías consistentes con la atipia coilocítica y las lesiones NIC 1, y la NIC de alto grado, que comprende las NIC 2 y 3. En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU. convocó un taller para proponer un nuevo esquema de notificación de los resultados de la citología cervical (informe del taller del NCI, 1989; Solomon, 1989; Kurman et al., 1991). Las recomendaciones de este taller y la posterior revisión en un segundo taller celebrado en 1991 se conocieron como el sistema Bethesda (TBS) ( informe del taller del NCI, 1992). La principal característica del TBS fue la creación del término lesión escamosa intraepitelial (LEI), y un esquema de dos grados consistente en lesiones de bajo grado (LSIL) y de alto grado (HSIL). La clasificación TBS combina los cambios condilomatosos planos (VPH) y la NIC de bajo grado (NIC 1) en la LSIL, mientras que la HSIL engloba las NIC más avanzadas, como la NIC 2 y 3. El término lesión se utilizó para destacar que cualquiera de los cambios morfológicos en los que se basa el diagnóstico no identifica necesariamente un proceso neoplásico. Aunque se diseñó para la notificación citológica, el TBS también se utiliza para notificar los hallazgos histopatológicos. El TBS se utiliza predominantemente en Norteamérica. La correlación entre la terminología de displasia/carcinoma in situ y los diversos grados de NIC, así como la TBS, figuran en el cuadro 2.1. En este manual utilizamos la terminología NIC para hablar de los distintos grados de las lesiones precancerosas cervicales.
La TBS fue reevaluada y revisada en un taller de 2001 convocado por el Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU., copatrocinado por 44 sociedades profesionales que representaban a más de 20 países ( Solomon et al., 2002). Las categorías de notificación según el Sistema Bethesda de 2001 se resumen en la Tabla 2.2.