Un hombre blanco de 37 años se presentó en la consulta de su proveedor de atención primaria para el seguimiento después de una visita al departamento de emergencias (ED). Había sido evaluado en un servicio de urgencias local una semana antes por dolor torácico atípico y dolor en el brazo izquierdo. En el servicio de urgencias se le hicieron análisis de sangre, un ECG, una radiografía de tórax y una tomografía computarizada de tórax, pero los resultados de estas evaluaciones no estaban disponibles durante su visita inicial a la consulta de atención primaria. Al ser dado de alta de urgencias, se le dijo que su corazón no era la causa de su dolor y que debía hacer un seguimiento con su proveedor de atención primaria.
En la consulta, el paciente informó de que durante los últimos meses había estado experimentando dolor en su brazo izquierdo al realizar trabajos físicos pesados o continuos; señaló que su trabajo como obrero requería una actividad vigorosa. El reposo parecía hacer desaparecer el dolor. Negó tener dolor en el brazo derecho o despertarse por el dolor durante la noche. La revisión de los sistemas no presentaba ninguna novedad, y los antecedentes médicos y quirúrgicos eran negativos.
En la exploración física, la inspección de su torso y de las extremidades superiores e inferiores no reveló ninguna anormalidad aparente. Los exámenes del hombro izquierdo y del cuello eran normales. La auscultación cardíaca no presentaba ninguna anomalía, pero la palpación de la extremidad superior izquierda no revelaba pulso braquial, radial ni cubital. Los pulsos de la extremidad superior derecha estaban dentro de los límites normales. No se apreciaban hematomas sobre las carótidas ni sobre ninguna de las arterias subclavias. La ecografía Doppler básica sobre la extremidad superior izquierda en las zonas braquial, radial y cubital mostró sonidos Doppler simétricos. El resto de la exploración fue normal.
Los documentos de urgencias del paciente y los resultados de las pruebas de imagen se recibieron más tarde en el día, después de su visita a la consulta. El ECG, los resultados de los análisis de sangre y la radiografía de tórax fueron normales. Los resultados del TAC de tórax no mostraron evidencia de embolia pulmonar. El radiólogo observó un estrechamiento leve en la arteria subclavia izquierda, secundario a un tejido blando circundante no específico, que posiblemente representaba una hemorragia intramural o cambios ateroscleróticos. No se identificó ningún colgajo de la íntima.
Debido a que el diagnóstico seguía sin estar claro, se pidió al paciente que trajera a la consulta el disco que contenía las imágenes de su TAC torácico. El radiólogo, que fue informado por teléfono de los antecedentes del paciente y de los resultados del examen, revisó las imágenes de TC y consideró que había cambios alrededor de las tres ramas del arco aórtico que sugerían una inflamación, además de la estenosis en la arteria subclavia izquierda (véanse la figura 1 y la figura 2).
Basado en la interpretación del radiólogo, se solicitaron pruebas de laboratorio adicionales. El recuento sanguíneo completo, el panel metabólico completo, el tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial y el panel de lípidos dieron resultados dentro de los límites normales. La velocidad de sedimentación globular (VSG) era de 12 mm/h (rango de referencia, 0 a 15 mm/h) y el nivel de proteína C reactiva (PCR) era de 4,9 mg/dL (rango de referencia, 0,1 a 4,9 mg/dL). Estos resultados de laboratorio eran esencialmente anodinos y, por tanto, hacían que su diagnóstico fuera más elusivo.
El paciente fue remitido a un cirujano vascular debido a sus síntomas inmediatos. El cirujano realizó un estudio de la salida torácica en el que se analizó la forma de onda Doppler de las arterias braquial, radial y cubital izquierdas de la salida torácica durante las pruebas de amplitud de movimiento. Los resultados sugirieron la posibilidad de un síndrome de salida torácica que afectaba a la extremidad superior izquierda, con una importante insuficiencia arterial de base. Una angiografía por TC mostró una estenosis crítica de la arteria subclavia izquierda y un engrosamiento de la pared arterial. También se observaron cambios inflamatorios y se describió la preocupación por una «vasculitis inflamatoria» en el angiograma por TC. El paciente fue sometido a un injerto de derivación carotídeo-axilar izquierdo, tras el cual mejoró su dolor en el brazo izquierdo.
Después de la cirugía, el paciente volvió a la consulta de atención primaria para su evaluación. Aunque la cirugía fue un éxito, el diagnóstico aún no estaba claro, lo que requería una evaluación médica adicional. El examen físico mostró pulsos normales en su extremidad superior izquierda. Las pruebas de laboratorio revelaron una VSG elevada de 54 mm/h y un nivel de PCR de 4 mg/dL (rango de referencia, 0,1 a 0,8 mg/dL; se utilizó un centro de pruebas de laboratorio diferente, lo que explica el diferente rango de referencia). A la luz de los resultados de las pruebas de laboratorio del paciente, la enfermedad vascular arterial prematura y los estudios de imagen que sugieren inflamación, se llegó a la arteritis de Takayasu (AT) como diagnóstico de trabajo.
El paciente fue remitido a un reumatólogo, que ordenó repetir la VSG y la PCR, los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos y un estudio de angiografía por resonancia magnética de la arteria braquial derecha y de las principales ramas aórticas para descartar otros tipos de arteritis. Basándose en los resultados de las pruebas, el paciente fue diagnosticado de AT. Se le puso en tratamiento con dosis altas de corticoides (prednisona 60 mg/día). Se añadió metotrexato 10 mg/wk po tres meses después de iniciar la prednisona.
Desde que se le diagnosticó AT, el paciente ha presentado quejas relacionadas con los efectos adversos de las dosis altas de corticosteroides (es decir, insomnio, aumento de peso, presión arterial elevada).
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