La cirugía de control de daños puede dividirse en las tres fases siguientes: Laparotomía inicial, reanimación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y reconstrucción definitiva. Cada una de estas fases tiene un calendario y unos objetivos definidos para garantizar los mejores resultados. A continuación se repasan las distintas fases para ilustrar, paso a paso, cómo se podría abordar. Está claro que existen diferentes enfoques en todo el país, y ninguna manera es necesariamente correcta. Sin embargo, la capacidad de evaluar objetivamente las diferencias y luego elegir la que se adapte a su equipo es importante.
Laparotomía inicialEditar
Esta es la primera parte del proceso de control de daños en la que hay algunos objetivos claros que los cirujanos deben alcanzar. El primero es el control de la hemorragia, seguido del control de la contaminación, el taponamiento abdominal y la colocación de un dispositivo de cierre temporal. Es esencial minimizar el tiempo empleado en esta fase. Para que los grupos (es decir, los centros de traumatología) sean eficaces en la cirugía de control de daños, es fundamental contar con un equipo multidisciplinar. El enfoque de la atención a estos pacientes en estado crítico depende de las enfermeras, los cirujanos, los médicos de cuidados intensivos, el personal de quirófano, el personal del banco de sangre y el apoyo administrativo. Además de contar con el equipo adecuado, hay que tener un equipo preparado. Cuanto más preparado esté el equipo, mayor será la capacidad de los centros para aplicar eficazmente la cirugía de control de daños. Esto es lo que algunos denominan zona cero de control de daños (DC0). La capacidad de movilizar personal, equipos y otros recursos se ve reforzada por la preparación; sin embargo, los protocolos estandarizados garantizan que los miembros del equipo procedentes de diversas entidades del sistema sanitario hablen todos el mismo idioma. Esto se ha visto durante la implementación de procesos complejos como el protocolo de transfusión masiva (PTM). El control de la hemorragia, como ya se ha comentado, es el paso más importante de esta fase. Eviscerar el intestino delgado intraabdominal y taponar los cuatro cuadrantes abdominales suele ayudar a los cirujanos a establecer el control hemorrágico inicial. Dependiendo del origen de la hemorragia, puede ser necesario realizar diferentes maniobras que permitan controlar el flujo aórtico. Las lesiones de órganos sólidos (como el bazo o el riñón) deben tratarse mediante resección. Cuando se trata de una hemorragia hepática, existen varias opciones, como la realización de una maniobra de Pringle, que permitiría controlar el flujo hepático. Los cirujanos también pueden aplicar presión manual, realizar un taponamiento hepático o incluso taponar heridas penetrantes. Ciertas situaciones pueden requerir dejar el hígado empaquetado y llevar al paciente a una angioembolización o, si se opera en un quirófano híbrido, realizar una angioembolización en la mesa. Los vasos que pueden ser ligados deben serlo, y se debe considerar la derivación de otros vasos que no entran en esta categoría. Esto ha sido descrito por Reilly y sus colegas cuando derivaron la arteria mesentérica superior para reducir el tiempo en el quirófano. Una vez que se logra el control de la hemorragia, se debe proceder rápidamente a controlar la contaminación intraabdominal de los órganos de vísceras huecas. La percepción podría ser que uno podría realizar rápidamente una anastomosis. Esto no debe intentarse en el contexto del control de daños. La clave es simplemente prevenir la contaminación intraabdominal continuada, y dejar a los pacientes en discontinuidad. Se pueden emplear diversas técnicas, como el uso de grapadoras para atravesar el intestino, o el cierre primario con sutura en las perforaciones pequeñas. Una vez completado esto, el abdomen debe ser empaquetado. Muchos de estos pacientes se vuelven coagulopáticos y pueden desarrollar una supuración difusa. Es importante no sólo empaquetar las zonas de lesión, sino también las zonas de disección quirúrgica. Hay varios métodos que se pueden utilizar para taponar el abdomen. El empaquetamiento con almohadillas de laparotomía radiopacas permite la ventaja de poder detectarlas mediante rayos X antes del cierre definitivo. Por regla general, el abdomen no debe cerrarse definitivamente hasta que se haya confirmado radiológicamente que no hay objetos retenidos en el abdomen. El último paso de esta fase es la aplicación de un dispositivo de cierre temporal. Existen numerosos métodos de cierre temporal, siendo la técnica más común un dispositivo de tipo vacío negativo. Independientemente del método que se decida utilizar, es importante que la fascia abdominal no se vuelva a aproximar. La posibilidad de desarrollar el síndrome compartimental abdominal es una preocupación real y está descrita por Schwab.
Reanimación en la UCIEditar
Al finalizar la fase inicial de control de daños, la clave es revertir el insulto fisiológico que tuvo lugar. Esto se refiere específicamente a factores como la acidosis, la coagulopatía y la hipotermia (tríada letal) que desarrollan muchos de estos pacientes en estado crítico. A la hora de desarrollar una estrategia para atender de la mejor manera posible a estos pacientes, se aplican los mismos principios de contar con un equipo multidisciplinar que trabaje en paralelo para conseguir el mismo resultado final. El intensivista es fundamental para trabajar con el personal a fin de garantizar el tratamiento de las anomalías fisiológicas. Esto suele requerir una estrecha vigilancia en la unidad de cuidados intensivos, el apoyo del ventilador, el control de laboratorio de los parámetros de reanimación (es decir, el lactato). Al utilizar diferentes parámetros de reanimación, el equipo de cuidados intensivos puede tener una mejor idea de la dirección en la que está progresando. Las primeras 24 horas suelen requerir una cantidad significativa de recursos (es decir, productos sanguíneos) y la inversión de tiempo del personal del equipo de cuidados críticos. En muchas circunstancias, especialmente en los pacientes traumatizados, es necesario que otras especialidades se ocupen de diversas lesiones. Trasladar al paciente antes de tiempo, a menos que sea absolutamente necesario, puede ser perjudicial. Ciertas circunstancias podrían requerirlo, y los pacientes deberían seguir recibiendo atención del equipo de cuidados críticos durante todo el período de transporte. A medida que la literatura comienza a crecer dentro del campo de la cirugía de control de daños, la comunidad médica está aprendiendo continuamente cómo mejorar el proceso. También se han hecho evidentes ciertos escollos, uno de los cuales es la posibilidad de desarrollar el síndrome compartimental abdominal (SCA). Aunque pueda parecer contradictorio, ya que la fascia se deja abierta durante la colocación de estos dispositivos de cierre temporal, pueden crear un proceso de tipo similar que conduzca al SCA. Si esto ocurre, el dispositivo de cierre temporal debe retirarse inmediatamente.
Reconstrucción definitivaEditar
El tercer paso en la cirugía de control de daños es abordar el cierre del abdomen. La reconstrucción definitiva se produce sólo cuando el paciente está mejorando. En este punto del proceso, el equipo de cuidados críticos ha podido corregir las derivaciones fisiológicas. La optimización suele durar entre 24 y 48 horas, dependiendo de la gravedad de la lesión inicial. Antes de volver a la sala de operaciones, es fundamental que se haya resuelto la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía.
El primer paso después de retirar el dispositivo de cierre temporal es asegurarse de que se retiran todos los paquetes abdominales. Normalmente, el número de paquetes se ha documentado en la laparotomía inicial; sin embargo, debe realizarse una radiografía abdominal antes del cierre definitivo de la fascia para garantizar que no queden esponjas retenidas en el abdomen. Una vez retirados los paquetes abdominales, el siguiente paso es volver a explorar el abdomen, lo que permite identificar las lesiones que podrían haberse pasado por alto durante la laparotomía inicial y reevaluar las lesiones anteriores. La atención se centra entonces en realizar las anastomosis intestinales necesarias u otras reparaciones definitivas (es decir, lesiones vasculares).
Se debe intentar cerrar la fascia abdominal en la primera recogida, para evitar las complicaciones que pueden derivarse de tener el abdomen abierto. La preocupación por el cierre prematuro del abdomen con el desarrollo del síndrome compartimental es real. Un método para evaluar preventivamente si el cierre de la fascia es apropiado sería determinar la diferencia en la presión máxima de las vías respiratorias (PAP) antes del cierre y la derecha después del cierre. Un aumento superior a 10 sugeriría que el abdomen se dejara abierto. Como se ha mencionado anteriormente, es importante obtener una radiografía abdominal para asegurarse de que no quedan esponjas retenidas intraoperatoriamente.
Considerando que no todos los pacientes pueden someterse a la reconstrucción definitiva a la primera vuelta, hay otras opciones que los cirujanos pueden considerar. Los datos sugieren que cuanto más tiempo se deja el abdomen abierto desde la laparotomía inicial, mayor es la tasa de complicaciones. Después de aproximadamente una semana, si los cirujanos no pueden cerrar el abdomen, deben considerar la posibilidad de colocar una malla de Vicryl para cubrir el contenido abdominal. Esto permite que se produzca la granulación durante unas semanas, con la posibilidad posterior de colocar un injerto de piel de grosor dividido (STSG) encima para cubrirlo. Estos pacientes tienen claramente una hernia que debe arreglarse entre 9 y 12 meses después.