Cuatro pacientes fueron operados con esta técnica (3 varones y 1 mujer, con edades comprendidas entre 48 y 67 años). Todos los pacientes tenían hipertensión, y la paciente femenina padecía una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Todos los pacientes ingresaron en el hospital por dolor torácico en un día. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) realizada en el momento del ingreso mostró una disección aórtica total, lo que dio lugar a un diagnóstico de disección aórtica tipo A de Stanford. La ecografía cardíaca en color reveló diferentes niveles de hemorragia pericárdica, disección del seno derecho y no coronario y flotación de la íntima entre 2 y 4 cm por encima de la unión del tubo del seno. Dos pacientes mostraban una regurgitación de la válvula aórtica de leve a moderada. Los pacientes fueron sometidos a remodelación urgente del seno aórtico, sustitución de la aorta ascendente, sustitución del arco aórtico y colocación de stent en la trompa de elefante.
Se creó una incisión medial anterior para separar las tres ramas de la aorta y disociar cuidadosamente el arco aórtico y el espacio traqueal con el dedo índice izquierdo (Fig. 1a). Esta brecha estaba suelta, y el arco aórtico y el espacio traqueal se separaron suavemente para evitar la ruptura del aneurisma. La separación se limitó al arco posterior derecho de la arteria carótida común izquierda para evitar daños en el nervio laríngeo recurrente izquierdo. Este espacio se utilizó como lugar de pinzamiento del arco medio. Convertimos la anastomosis abierta en el extremo distal del arco en una anastomosis cerrada con perfusión continua. La canulación se realizó a través de la arteria femoral y la cuarta rama del vaso artificial de cuatro ramas (InterVascular SAS, La Ciotat, Francia) para la perfusión (Fig. 1b). Se colocó una cánula venosa de dos etapas en la aurícula derecha para la circulación extracorpórea. Antes de iniciar la circulación extracorpórea, los vasos sanguíneos artificiales de cuatro ramas se llenaron previamente con CO2, y el gas del conducto (incluidos los cuatro vasos de las ramas) se eliminó mediante el retorno de sangre desde la cánula de la arteria femoral.
a Método de separación del arco aórtico y del espacio traqueal. b Método de canulación para la circulación extracorpórea y la perfusión. c Técnica «Branch-first» e infusión de solución de protección miocárdica. Muñón de la arteria carótida común izquierda cerrado (flecha negra); Muñón de la arteria braquiocefálica derecha retenido (flecha blanca)
Primero, utilizando la técnica de «branch-first», se anastomosaron las tres ramas de la aorta (Fig. 1c). A temperatura ambiente, se anastomosó la arteria subclavia izquierda sin circulación extracorpórea. Inmediatamente después de la anastomosis, se inició la circulación extracorpórea y el enfriamiento lento. El flujo de perfusión de la circulación extracorpórea fue de 900-1300 ml/min. La temperatura central se mantuvo a ≥34 °C durante todo el período de circulación extracorpórea. Se utilizó el mismo método para anastomosar la arteria carótida común izquierda. Cuando se anastomosó la arteria braquiocefálica derecha, se requirió una cánula arterial de 12-14 F y perfusión para la protección del cerebro (Fig. 1b flecha azul). Los muñones de la arteria subclavia izquierda y de la carótida común izquierda se suturaron y se conservó el muñón de la arteria braquiocefálica derecha (Fig. 1c). El cuarto paciente fue sometido a otro procedimiento de perfusión. Tras la anastomosis de la arteria subclavia izquierda, no se realizó inmediatamente la circulación extracorpórea. La arteria subclavia izquierda fue perfundida por el retorno sanguíneo de la cánula de la arteria femoral. Tras la anastomosis de las tres ramas, se realizó la cánula venosa de dos fases y se inició la circulación extracorpórea. Este método puede reducir el tiempo de bypass cardiopulmonar en unos 30 minutos.
Después de anastomosar las tres ramas, se bloqueó la aorta ascendente y se llevó a cabo la circulación extracorpórea de flujo completo. La aorta ascendente se cortó longitudinalmente para eliminar el hematoma, y la raíz de la aorta se infundió anterógradamente con solución de protección miocárdica (Fig. 1c). A continuación, se redujo el flujo de circulación extracorpórea a 900-1300 ml/min, se bloqueó la perfusión de la arteria femoral, se abrió la pinza transversal de la aorta ascendente y se extendió la incisión de la aorta ascendente hacia arriba hasta el muñón de la arteria braquiocefálica derecha (Fig. 2a). Se implantó un vaso de stent de elefante congelado de 26-30 mm (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, China) en el lumen verdadero de la aorta descendente (Fig. 2b). Tras la implantación, el lumen de la endoprótesis se expandió y se le dio forma con el dedo índice izquierdo. La porción libre de la endoprótesis del vaso artificial se estiró para evitar la torsión del vaso sanguíneo, y el bloqueo del arco fue realizado por un asistente. El arco aórtico medio, incluyendo la porción libre de stent del vaso artificial, se bloqueó entre la arteria braquiocefálica derecha y la arteria carótida común izquierda (Figs. 2c y 3a). La perfusión de la arteria femoral se restableció inmediatamente, y se restauró la circulación extracorpórea de flujo completo. En ese momento, la arteria femoral había dejado de ciclar durante aproximadamente 2 minutos (el límite de tiempo seguro para la isquemia caliente de la médula espinal es de aproximadamente 6 minutos a 34 °C). En primer lugar, se anastomosó el extremo distal del vaso artificial de cuatro ramas con la porción libre de stent del elefante congelado que incorporaba la pared del arco aórtico. Se utilizó una sutura ETHIBOND EXCEL™ (V-5) 2-0 para la sutura intermitente (Fig. 3a). Una vez remodelado el seno aórtico, el extremo proximal de la aorta ascendente se anastomosó finalmente al extremo proximal de la cuádruple rama artificial, y el método de sutura fue consistente con el utilizado en el extremo distal de la cuádruple rama (Fig. 3b). Se liberó la pinza transversal proximal del vaso sanguíneo artificial y se logró la reanimación cardíaca.
a Incisión de la aorta ascendente y sondeo de la aorta descendente. b El injerto con stent se inserta en la aorta descendente. c Pinzamiento del arco medio. Muñón de la arteria braquiocefálica derecha (flecha negra); porción sin stent del vaso con stent de elefante congelado (flecha azul)
a Método para la anastomosis del arco aórtico y del vaso de cuatro ramas. Muñón de la arteria braquiocefálica derecha (flecha negra); porción libre de stent del vaso del elefante congelado (flecha azul). b Método para la anastomosis del vaso total de cuatro ramas. c Canulación del muñón de la arteria braquiocefálica derecha
Ningún paciente experimentó complicaciones neurológicas. Un paciente con EPOC combinada fue dado de alta del hospital 24 días después debido a una neumonía, y los demás pacientes fueron dados de alta en un plazo de 2 semanas. Durante más de 1 mes de seguimiento, ningún paciente presentó regurgitación de la válvula aórtica o fuga anastomótica.