- La mayoría de las infecciones por Coccidioides tienen un periodo de incubación de una a cuatro semanas y se resuelven sin una terapia específica; pocos ensayos clínicos han evaluado los resultados de la enfermedad menos grave.
- Los indicadores comúnmente utilizados para juzgar la gravedad de la enfermedad incluyen:
- Fiebre continua durante más de 1 mes
- Pérdida de cuerpopérdida de peso de más del 10%
- Sudores nocturnos intensos que persisten durante más de 3 semanas
- Infiltraciones que afectan a más de la mitad de un pulmón o a porciones de ambos pulmones
- Adenopatía hiliar prominente o persistente
- Títulos de IgG de fijación del complemento anticoccidioide de 1:16 o superior
- Ausencia de hipersensibilidad dérmica a los antígenos coccidioides
- Incapacidad laboral
- Síntomas que persisten durante más de 2 meses
- Factores de riesgo de diseminación (para los que debe iniciarse tratamiento):
- Infección primaria durante la infancia
- Infección primaria durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre o inmediatamente después del parto
- Inmunosupresión (e.g., pacientes con VIH/SIDA, receptores de trasplantes, pacientes que reciben altas dosis de corticosteroides, aquellos que reciben medicamentos contra el factor de necrosis tumoral)
- Debilidad crónica o enfermedad subyacente, incluyendo diabetes mellitus o enfermedad cardiopulmonar preexistente
- Exposiciones a altos inóculos
- Ciertas etnias, como filipinos, negros o hispanos
- Edad superior a 55 años
AzolesEditar
La introducción de los azoles revolucionó el tratamiento de la coccidioidomicosis, y estos agentes suelen ser la primera línea de tratamiento. Sin embargo, ninguno de estos azoles es seguro en el embarazo y la lactancia porque han mostrado teratogenicidad en estudios con animales.
De los azoles, el ketoconazol es el único aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la coccidioidomicosis. Sin embargo, aunque inicialmente se utilizó en el tratamiento a largo plazo de la enfermedad extrapulmonar no meníngea, los triazoles más potentes y menos tóxicos (fluconazol e itraconazol) lo han sustituido. El itraconazol (400 mg/día) parece tener una eficacia igual a la del fluconazol en el tratamiento de la infección no meníngea y presentar la misma tasa de recaída tras la interrupción del tratamiento. Sin embargo, el itraconazol parece ser más eficaz en las lesiones esqueléticas, mientras que el fluconazol es más eficaz en la infección pulmonar y de tejidos blandos. Los niveles séricos de itraconazol suelen obtenerse al inicio de la terapia a largo plazo porque su absorción es a veces errática e impredecible. Las complicaciones pueden incluir la disfunción hepática.
Para los pacientes que no responden al fluconazol, las opciones son limitadas. Varios informes de casos han estudiado la eficacia de tres agentes antifúngicos más nuevos en el tratamiento de la enfermedad refractaria a la terapia de primera línea: posaconazol y voriconazol (compuestos triazólicos de estructura similar a la del fluconazol) y caspofungina (inhibidor de la síntesis de glucano de la clase estructural de las equinocandinas). Sin embargo, estos fármacos no han sido aprobados por la FDA y se carece de ensayos clínicos. Las pruebas de susceptibilidad de las especies de Coccidioides en un informe revelaron una susceptibilidad uniforme a la mayoría de los agentes antifúngicos, incluidos estos nuevos fármacos.
En casos muy graves, se ha postulado una terapia combinada con anfotericina B y un azol, aunque no se han realizado ensayos. La caspofungina en combinación con fluconazol se ha citado como beneficiosa en un informe de un caso de un paciente asiático de 31 años con neumonía coccidioidea. En un informe de un caso de un varón negro de 23 años con VIH y meningitis coccidioidea, el tratamiento combinado de anfotericina B y posaconazol condujo a una mejora clínica.
El posaconazol ha sido aprobado por la Comisión Europea como tratamiento de rescate para la coccidioidomicosis refractaria. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos para una mayor evaluación. También se está estudiando el voriconazol como tratamiento de rescate para los casos refractarios. Un informe de un caso indicó que el voriconazol en combinación con la anfotericina B como tratamiento de rescate para la coccidioidomicosis diseminada tuvo éxito.
Varios informes de casos han estudiado la caspofungina, con resultados diferentes. La caspofungina 50 mg/día tras la administración de anfotericina B en un paciente con coccidioidomicosis pulmonar aguda que había sido sometido a un trasplante mostró resultados prometedores. En un paciente con coccidioidomicosis diseminada, el tratamiento de primera línea con anfotericina B y caspofungina solas no obtuvo respuesta, pero el paciente recibió entonces caspofungina combinada con fluconazol, con buenos resultados. Un informe publicado describe a un paciente con coccidioidomicosis diseminada y meníngea en el que el tratamiento convencional con fluconazol, voriconazol y anfotericina B fracasó; la caspofungina 50 mg/día tras una dosis de carga de 70 mg por vía intravenosa tampoco tuvo éxito.
AnfotericinaEditar
La anfotericina B, introducida en 1957, sigue siendo el tratamiento de elección para las infecciones graves. Suele reservarse para el empeoramiento de la enfermedad o para lesiones localizadas en órganos vitales como la columna vertebral. Puede administrarse en la formulación clásica de desoxicolato de anfotericina B o en una formulación lipídica. Ningún estudio ha comparado directamente la anfotericina B con el tratamiento con azoles. Las complicaciones incluyen toxicidad renal, toxicidad en la médula ósea y efectos sistémicos locales (fiebre, rigores).
Duración del tratamiento y costesEditar
Los objetivos del tratamiento son la resolución de la infección, la disminución de los títulos de anticuerpos, el retorno de la función de los órganos implicados y la prevención de recaídas. La duración de la terapia viene dictada por el curso clínico de la enfermedad, pero debe ser de al menos 6 meses en todos los pacientes y a menudo de un año o más en otros. El tratamiento se adapta a la combinación de la resolución de los síntomas, la regresión de las anomalías radiográficas y los cambios en los títulos de IgG de la FQ. Los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes con antecedentes de afectación meníngea requieren un tratamiento de por vida.
El coste de la terapia antifúngica es elevado, de 5.000 a 20.000 dólares al año. Estos costes aumentan para los pacientes críticos que necesitan cuidados intensivos. Arizona gastó una media de 33.762 dólares por paciente con coccidioidomicosis entre 1998 y 2001.