La colecistostomía percutánea es una colocación guiada por imagen de un catéter de drenaje en el lumen de la vesícula biliar. Este procedimiento mínimamente invasivo puede ayudar a la estabilización de un paciente para permitir un enfoque quirúrgico más medido con tiempo para la planificación terapéutica.
Un estudio de 2018 11 demuestra que no hay diferencia en la mortalidad entre la colecistostomía percutánea y la colecistectomía laparoscópica en pacientes de alto riesgo con colecistectomía calculosa aguda, sin embargo, la colecistectomía laparoscópica tuvo una tasa de complicaciones significativamente menor que la colecistostomía percutánea.
En esta página:
Indicciones
- Candidato quirúrgico pobre / de altopacientes de alto riesgo con colecistitis aguda láctica o acalculada 3
- sepsis inexplicable en pacientes críticos (diagnóstico de colecistitis como etiología de la sepsis si la mejoría clínica tras la colecistostomía)
- acceso o drenaje del árbol biliar tras CPRE y CTP fallidas
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
- normalmente ninguna
Contraindicaciones relativas
- diátesis hemorrágica: deben hacerse todos los intentos para corregir la coagulopatía
- ascitis: se cree que aumenta el riesgo de fracaso en la maduración del tracto, pero un estudio de 2015 demostró que no aumenta en comparación con los pacientes sin ascitis 10
- tumor de vesícula biliar que podría estar sembrado
- vejiga biliar llena de cálculos que impiden la inserción del catéter
Procedimiento
Evaluación previa al procedimiento
- revisar todas las imágenes disponibles para confirmar la indicación del procedimiento; los estudios de imagen previos ayudan a evaluar la anatomía de la vesícula biliar y a planificar una vía de acceso segura a la misma
- comprobar el recuento sanguíneo completo y el perfil de coagulación para evaluar el riesgo de hemorragia
- obtener el consentimiento informado para el procedimiento
- obtener un acceso intravenoso periférico satisfactorio
- administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro entre 1 y 4 horas antes del procedimiento; los pacientes sépticos suelen estar ya con antibióticos parenterales
- disponer la analgesia y la sedación según la comodidad del paciente y los protocolos de la institución
Parámetros de laboratorio para un procedimiento seguro
Existen opiniones muy divergentes sobre los valores seguros de estos índices para los procedimientos percutáneos. Los valores que se sugieren a continuación se consideraron a partir de la revisión de la literatura, cuyas referencias se citan a continuación.
Cuento sanguíneo completo: plaquetas >50.000/mm3 (algunas instituciones determinan otros valores entre 50.000-100.000/mm3) 6,8.
Perfil de coagulación: algunos estudios demostraron que tener un INR o un tiempo de protrombina normales no es garantía de que el paciente no vaya a sangrar después del procedimiento 7.
- Perfil de coagulación.
- Razón internacional normalizada (INR) ≤1,5 8
- Tiempo de protrombina (TP) normal, tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
- Máquina de ultrasonidos
- Cubierta de sonda de ultrasonidos estéril y gel de ultrasonidos estéril
- Anestesia local típicamente con lidocaína al 1%
- Técnica de trocar:
- Catéter pigtail de bloqueo de 8-10 French con trocar (la bilis gruesa o purulenta puede requerir un catéter >8 Fr)
- Técnica de Seldinger:
- Aguja de calibre 18
- 0.035″ con punta en J de 3 mm
- Dilatador de 7-9 French
- 8-Catéter pigtail de bloqueo de 10 French
- limpiar la piel con solución preparatoria
- colocar paño estéril para aislar el campo estéril
- aplicar anestesia local con lidocaína al 1%; anestesiar la cápsula hepática cuando se utilice una vía transhepática
- hacer una «muesca» en la piel con una cuchilla del nº 11
- insertar el catéter utilizando un trocar o la técnica de Seldinger
- fijar el catéter a la piel (podría utilizarse un sistema de fijación comercial)
- adjuntar la bolsa de drenaje por gravedad al catéter
- enviar la bilis para la tinción de Gram, cultivo y/o recuento de células
- desplazamiento/migración del catéter (más frecuente)
- fuga biliar y peritonitis biliar (ver: biloma)
- sangrado
- lesión intestinal (punción transperitoneal)
- bradicardia e hipotensión por manipulación de la vesícula
- colangiografía transhepática percutánea (CTP)
- otros procedimientos de intervención hepática y biliar
- colecistitis
Posicionamiento y preparación de la sala
El procedimiento se realiza con el paciente en posición supina. Se recomienda la monitorización periódica de las constantes vitales por parte de un miembro del personal adecuadamente formado durante el procedimiento. Se debe limpiar la piel con una solución antiséptica y colocar un paño para mantener la esterilidad del procedimiento.
Lista de equipos
Este procedimiento se realiza a menudo utilizando la guía ecográfica, que se ha elegido para describir el procedimiento en este artículo. Alternativamente, también se pueden utilizar modalidades como la fluoroscopia o la TC en función de la situación clínica, la disponibilidad y la experiencia local:
Técnica
Técnica de Seldinger
La vesícula biliar se punciona con una aguja de calibre 18 o 19 bajo guía ecográfica. A continuación se puede aspirar la bilis para realizar estudios microbiológicos. Se utiliza una guía de 0,035 para cambiar la aguja por un dilatador y se coloca un drenaje de 8 French o más dentro de la vesícula. El drenaje a menudo puede visualizarse con ultrasonidos. La aspiración de bilis/pus del drenaje confirma una posición satisfactoria.
Técnica del trocar
Cargar el catéter de cola de cerdo de 8 French sobre el trocar. Avanzar el conjunto del catéter en el lumen de la vesícula biliar mediante la guía ecográfica; es posible visualizar la punta en el lumen de la vesícula biliar. La aspiración de bilis/pus del drenaje confirma una posición satisfactoria. Desenroscar el trócar del catéter; hacer avanzar el catéter fuera del trócar hacia la vesícula biliar, luego retirar el trócar y bloquear la coleta.
Cuidados posteriores al procedimiento
El reposo en cama (normalmente de 2 a 4 horas) con monitorización regular de los signos vitales y la provisión de una analgesia adecuada están indicados de forma rutinaria en las primeras horas posteriores al procedimiento. El catéter se lava y aspira regularmente con solución salina (6 a 8 horas). Un colecistograma (inyección de contraste en el catéter permanente bajo fluoroscopia), realizado cuando el paciente está estable, ayuda a establecer una posición satisfactoria del catéter y el estado de la vesícula biliar. También permite evaluar cualquier cálculo residual en el árbol biliar. El catéter puede retirarse una vez que el tracto esté maduro (normalmente 3-4 semanas). Antes de retirar la sonda se suele realizar un ensayo de pinzamiento durante 24 horas.
Teniendo en cuenta la edad y las comorbilidades, la colecistectomía tras la resolución de la colecistitis se realiza normalmente para prevenir la colecistitis recurrente. 9
Complicaciones
Ver también
.