Craniotabes en recién nacidos normales: El signo más temprano de la deficiencia subclínica de vitamina D

Abstract

Contexto: La craneotabes en neonatos por lo demás normales se ha considerado fisiológica y se ha dejado sin tratar.

Objetivo: Nuestro objetivo fue investigar el papel de la deficiencia de vitamina D en el desarrollo de craneotabes en neonatos normales.

Diseño y entorno: El cribado de craneotabes en recién nacidos se realizó en el mayor centro obstétrico de Kioto, Japón. El estudio de seguimiento al mes se realizó en el Hospital Universitario de Kioto.

Sujetos: Se incluyeron en el estudio 1120 neonatos japoneses normales consecutivos nacidos entre mayo de 2006 y abril de 2007.

Principales medidas de resultado: La incidencia de craneotabes se puntuó cada mes. Los neonatos con craneotabes fueron seguidos al mes con mediciones de calcio sérico, fósforo, fosfatasa alcalina (ALP), PTH intacta, 25-OH vitamina D (25-OHD), calcio urinario, fósforo, creatinina y radiografías de manos.

Resultados: El craneotabes estuvo presente en 246 (22,0%) neonatos, y la incidencia tuvo variaciones estacionales evidentes, la más alta en abril-mayo y la más baja en noviembre. Al mes, los neonatos con craneotabes presentaban una ALP sérica significativamente superior a la de los neonatos normales; el 6,9% de ellos tenía una PTH intacta elevada, superior a 60 pg/ml, y el 37,3% tenía una 25-OHD inferior a 10 ng/ml. Cuando se analizó por separado según el método de alimentación, el 56,9% de los neonatos alimentados con leche materna presentaban 25-OHD inferior a 10 ng/ml, mientras que ninguno de los alimentados con fórmula/mixta lo hacía, y los neonatos alimentados con leche materna tenían PTH y ALP séricas significativamente más elevadas en comparación con los alimentados con fórmula/mixta.

Resumen: Estos resultados sugieren que el craneotabes en neonatos normales está asociado a la deficiencia de vitamina D en el útero, y la deficiencia persiste al mes en muchos de ellos, especialmente cuando son amamantados.

El craneotabes es un reblandecimiento de los huesos del cráneo que se sabe que está asociado a una variedad de condiciones patológicas, incluyendo el raquitismo, la hipervitaminosis A, la osteogénesis imperfecta, la hidrocefalia o la sífilis congénita. Por otro lado, el craneotabes en recién nacidos por lo demás normales se ha considerado en gran medida una condición fisiológica sin necesidad de tratamiento (1, 2). De hecho, Medline Plus de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. y del Instituto Nacional de Salud no recomienda ninguna prueba ni tratamiento para el craneotabes en neonatos normales (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001591.htm). Esto se debe en parte a que la afección se encuentra en un porcentaje considerable de neonatos por lo demás normales, hasta un 30%, y suele ser autolimitada, curándose en 2-3 meses (1). Además, en estudios anteriores a pequeña escala no se observó una disminución de la vitamina D 25-OH (25-OHD) en suero en las madres de recién nacidos con craneotabes en comparación con la de las madres de recién nacidos sin craneotabes (3). En la actualidad, se han postulado como causas de este craneotabes «benigno» una sutil alteración del metabolismo del calcio o la compresión física debida al compromiso temprano (1).

Sin embargo, dados los resultados de informes recientes que muestran la alta incidencia de la deficiencia de vitamina D en las mujeres embarazadas (4-8), una mayor incidencia de craneotabes entre los neonatos normales no significa necesariamente que la condición sea fisiológica. Además, ahora hay pruebas convincentes de que la deficiencia transitoria de vitamina D en el útero o en la infancia podría provocar un mayor riesgo de diabetes de tipo 1 en la infancia o una disminución de la masa ósea más adelante en la vida (9, 10). También se sugiere un mayor riesgo de otros trastornos como el asma infantil (11), las infecciones del tracto respiratorio inferior en la infancia (12) o incluso la esquizofrenia (13). Si la craneotabes en neonatos normales refleja una deficiencia leve de vitamina D en el útero, y si la afección persiste durante más tiempo en la infancia, podría dar lugar a diversos problemas de salud más adelante en la vida.

En este estudio, para abordar la cuestión de si la craneotabes en neonatos normales es realmente una afección benigna que no requiere atención, examinamos sistemáticamente a 1120 neonatos normales consecutivos nacidos en un único hospital de Kioto (Japón) para detectar signos de craneotabes. Japón es un país en el que no se realiza una suplementación sistemática de vitamina D ni para las mujeres embarazadas ni para los bebés amamantados. La mayoría de los productos alimenticios no están fortificados con vitamina D, excepto unos pocos artículos, incluidas las fórmulas infantiles. Nuestra hipótesis es que si el craneotabes en los recién nacidos normales refleja realmente la deficiencia de vitamina D en el útero, la incidencia debería verse afectada por el mes de nacimiento, al igual que en otros síntomas causados por la deficiencia de vitamina D; por lo tanto, primero analizamos la variación estacional en la incidencia del craneotabes. También se analizaron los efectos de otras condiciones maternas y fetales. A continuación, se realizó un seguimiento de los recién nacidos con craneotabes al mes para examinar su estado postnatal de vitamina D y metabolismo del calcio, con especial énfasis en la relación con el método de alimentación: lactancia materna o alimentación con fórmula/mixta.

Sujetos y métodos

Sujetos del estudio

Con el consentimiento informado, se inscribieron en el estudio 1120 neonatos japoneses consecutivos y normales nacidos en el Hospital Adachi entre mayo de 2006 y abril de 2007. El hospital está situado en Kioto (latitud 35,018° norte, población ∼1.470.000) en el Japón continental, que tiene 4.446,9 horas de luz al año. El hospital es el mayor centro obstétrico de la ciudad y atiende los partos de mujeres japonesas, en su mayoría de clase media. Se excluyeron del estudio los neonatos prematuros con un peso al nacer inferior a 2.000 g, o aquellos que requirieron cualquier tipo de asistencia médica, como la administración de líquidos por vía intravenosa o el uso de cualquier medicamento adicional para mantener su homeostasis. El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital Adachi.

Métodos

Un solo pediatra experto (J.Y.) comprobó la presencia de craneotabes a los 5-7 días de edad como parte de los exámenes rutinarios al alta. La presencia de craneotabes se calificó como positiva cuando los huesos del cráneo se doblaban de forma reversible al aplicar presión con los dedos del examinador («cráneo de pelota de ping-pong»). A continuación se correlacionó la incidencia de craneotabes con el mes de nacimiento para examinar la variación estacional. También se analizó la influencia de otros factores, como la edad materna en el momento del parto, el número de embarazos, el peso al nacer y las semanas de gestación. A los neonatos con craneotabes se les hizo un seguimiento al mes de edad con una exploración física realizada por el mismo pediatra (J.Y.), y una bioquímica sanguínea, que incluía calcio sérico, fósforo, fosfatasa alcalina (ALP), PTH intacta, 25-OHD, una bioquímica urinaria puntual para el calcio, el fósforo y la creatinina, y una radiografía de manos para detectar signos de raquitismo. La concentración sérica de 25-OHD se midió mediante el ensayo RIA (kit de 25-hidroxivitamina D 215I-RIA; DiaSorin Inc., Stillwater, MN), y la PTH intacta en suero se midió mediante el ensayo inmunoquimioluminométrico (ECLusys PTH; Roche Diagnostics Corp., Basilea, Suiza). Todos los datos de laboratorio y radiológicos se obtuvieron en el Hospital Universitario de Kyoto. El ahuecamiento del extremo distal del cúbito se tomó como el signo más temprano de raquitismo. Las radiografías fueron evaluadas a ciegas por dos examinadores (J.Y. y T.Y.) y se consideraron positivas sólo cuando ambos llegaron a la misma conclusión. A continuación, los resultados se analizaron por separado según el método de alimentación, es decir, lactancia materna o alimentación con fórmula/mixta. Cuando la ingesta media de fórmula superaba los 40 ml/d, se clasificaba como alimentación mixta. Dado que es éticamente difícil extraer muestras de sangre de lactantes normales para este proyecto en particular, se utilizaron como controles normales los valores de calcio, fósforo y ALP acumulados simultáneamente en 174 lactantes normales de 25 a 45 días de edad. Brevemente, los datos se extrajeron del registro total de química sanguínea obtenido en el Hospital Universitario de Kyoto, desde el 1 de septiembre de 2005 hasta el 31 de agosto de 2007. Los reactivos y el analizador fueron los mismos que los utilizados en el presente estudio. Los criterios de inclusión como lactantes normales fueron los mismos que los del estudio. Además, se excluyeron los lactantes en los que se sabía que tenían afecciones como anomalías congénitas importantes, metabolismo anormal del calcio, enfermedades agudas, pruebas de función hepática anormales o hipoalbuminemia que pudieran afectar al calcio, fósforo o ALP séricos.

Los análisis estadísticos para la comparación de las medias se realizaron mediante la prueba de la t no apareada, y las tablas de frecuencias se analizaron mediante la prueba de la χ2 para la tendencia, considerándose significativos los valores de P inferiores a 0,05.

Resultados

La tabla 1 muestra los perfiles de los recién nacidos incluidos en el estudio. A los 5-7 d de edad, 246 neonatos (22,0%) presentaban craneotabes, que se encontraban típicamente en los huesos parietales que rodeaban la sutura sagital. La figura 1 muestra la incidencia de craneotabes ordenada por el mes de nacimiento. La incidencia fue mayor en los neonatos nacidos en abril-mayo y menor en los nacidos en noviembre. Por lo demás, la incidencia de craneotabes no se relacionó significativamente con la edad materna, el número de embarazos, el peso al nacer o las semanas de gestación, aunque los neonatos de edad gestacional más temprana y menor peso al nacer tendieron a tener una mayor incidencia (Tabla 2).