El éxito del tratamiento endovascular de las enfermedades vasculares periféricas requiere la elección de un acceso que permita al operador llegar a la lesión. Descrito inicialmente en 1979,1 el abordaje retrogradafemoral contralateral es actualmente la vía más común para acceder a la mayoría de las lesiones infrainguinales.2,3 Mediante este abordaje, el intervencionista debe primero «rodear la esquina» y cruzar la bifurcación aórtica para acceder a la lesión en la pierna opuesta. Con la llegada de las guías reforzadas y tortuosas, los catéteres angulados y con revestimiento hidrofílico, las vainas trenzadas y los sistemas de bajo perfil, el cruce de la bifurcación aórtica o el «subir y bajar» suele ser fácil. Sin embargo, las limitaciones anatómicas en la bifurcación aórtica, así como en los vasos ilíacos, pueden hacer que el cruce de la bifurcación sea un esfuerzo que requiera mucho tiempo y sea un reto.
Este artículo revisa las técnicas básicas y el equipo utilizado para cruzar la bifurcación aórtica y la vasculatura pélvica, tanto las no hostiles como las hostiles. Se hace hincapié en los consejos, las técnicas y el equipo que pueden utilizarse para cruzar la bifurcación aórtica, lo que permite un tratamiento endovascular satisfactorio. A efectos de este artículo, contralateral significa el lado afectado o el lado opuesto a la punción.
CONSEJOS Y TÉCNICAS BÁSICAS
El acceso arterial a través de la arteria femoral común (AFC) se realiza con una aguja de micropunción o con una aguja de calibre 18. La punción de la AFC puede realizarse utilizando la palpación, los puntos de referencia anatómicos y las imágenes para guiarla. En cuanto se consigue el acceso vascular, se inserta una vaina vascular de 5 F y 10 cm (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) utilizando la técnica estándar de Seldinger.
Hay varias técnicas básicas para dar la vuelta a la esquina. Para subir y sobrepasar, la bifurcación aórtica debe localizarse primero utilizando puntos de referencia óseos y calcificaciones vasculares (figura 1), así como obteniendo un angiograma.
Aunque no siempre es necesario, la angiografía de la distalaorta y la pelvis ayudará a identificar la bifurcación aórtica y el curso de los vasos ilíacos que habrá que negociar. A menudo, la angiografía pélvica inicial no permite descubrir una enfermedad vascular aortoilíaca desconocida para el operador. Otras técnicas de localización incluyen la creación de una hoja de ruta de la anatomía vascular mediante angiografía de sustracción digital (DSA) o el uso de un dispositivo comercial de terceros, como el TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), para trazar electrónica y estérilmente la anatomía vascular en un monitor de pantalla táctil tras la opacificación de la aorta distal y los vasos ilíacos. Este trazado se puede utilizar como una superposición o una hoja de ruta electrónica durante la fluoroscopia en vivo y sin sustracción para subir y bajar con éxito (Figura 2A y 2B).
Una vez localizada la bifurcación aórtica, se coloca la punta de un catéter 5-FOmni Flush (AngioDynamics, Queensbury, NY), un catéter pigtail o un catéter de orificio lateral de diagnóstico equivalente, justo craneal a la bifurcación, y se abre la curva inversa del catéter avanzando inicialmente un alambre Bentson (Cook Medical, Bloomington, IN) (Figura 1A). Una vez que la aguja se engancha a la arteria ilíaca común frente al lugar de la punción, el catéter se tira suavemente hacia abajo y se asienta en la bifurcación (figura 1B). A continuación, la aguja de Bentson se introduce lo más distalmente posible en la arteria ilíaca externa (AIE) o en la AFC, y el catéter de lavado se dirige distalmente hacia la AIE. Alternativamente, en el caso de bifurcaciones poco anguladas, el acceso primario a la pierna contralateral puede lograrse utilizando un catéter en forma de Cobra.
Solución de problemas básicos
Si se encuentran dificultades al avanzar el alambre de Bentson a través del catéter al ras hasta el EIA opuesto al lugar de la punción, debe cambiarse por un alambre Glidewire de 0,035 pulgadas de ángulo flexible o rígido (TerumoInterventional Systems) para enganchar y negociar los vasos ilíacos. El Glidewire flexible o rígido angulado proporciona un apoyo adicional, una respuesta de torsión y una capacidad de empuje para lograr una adquisición más profunda de los vasos. Si el intervencionista sigue teniendo problemas para hacer avanzar el catéter curvado a través de la bifurcación, se puede utilizar un Glidecath Cobra C2 de 4 ó 5 F (Terumo Interventional Systems), como se ha indicado anteriormente.
Una vez que el catéter está asegurado a través de la bifurcación, se puede llevar a cabo la diagnosticangiografía del lado afectado.Si se considera necesaria una intervención, se requiere una vaina más larga y, por lo general, de mayor tamaño.
Técnica básica para el cambio de vaina a través de la bifurcación
Para una bifurcación aórtica no hostil, el cambio de tamaño a una vaina diferente suele ser un proceso sencillo. Se utiliza un cable rígido de 180 ó 260 cm, como un cable Rosen de 0,035 pulgadas (Cook Medical) o un cable Amplatz (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), como cable de intercambio. El catéter de diagnóstico y la vaina de 5 F se retiran sobre el alambre rígido, y se introduce una vaina Flexor Raabe (Cook Medical) de 55 cm, de 6 a 7 F, o una vaina cruzada similar, lo más distalmente posible hasta la AGC opuesta al lugar de la punción. Una vez insertada la vaina de trabajo, se pueden administrar 5.000 unidades de heparina por vía intravenosa. Otras opciones de vainas para subir y sobrepasar incluyen la vaina Flexor Ansel 1 (Cook Medical) o la vaina Flexor Balkin (Cook Medical). En nuestra práctica, generalmente utilizamos una vaina de 7 F para no limitar las opciones durante el caso de ciertos dispositivos que requieren tamaños de vaina más grandes, porque es más lento cambiar una vaina durante la fase de intervención del procedimiento.
PUNTOS Y TÉCNICAS PARA LA BIFURCACIÓN COMPLEJA
Hay varios puntos a lo largo del árbol vascular aortoilíaco que pueden provocar dificultades para subir y bajar. En la mayoría de los casos, esto se debe a una bifurcación aórtica fija y estrecha como resultado de una fuerte calcificación de los vasos aortoilíacos nativos.2 Pueden surgir otros problemas cuando existe una estenosis o ectasia ilíaca en el lado que impide el paso inicial de la guía, un aneurisma de la aorta distal con o sin afectación de los vasos ilíacos, la colocación previa de una endoprótesis ilíaca, la reparación previa de un aneurisma endovascular y la realización previa de un injerto de derivación aortofemoral/aortoilíaca (tabla 1).
Vasos ilíacos tortuosos o estenóticos en el lado de acceso
La cateterización de los vasos ilíacos en el lado de acceso no suele ser un problema; sin embargo, en caso de dificultad para negociar los vasos ilíacos debido a tortuosidad o estenosis, el médico puede utilizar las siguientes técnicas.Para negociar un vaso ilíaco tortuoso o estenótico, se puede utilizar un catéter Berenstein de 5 F (AngioDynamics) o un catéter Kumpecatheter de 4 F (Cook Medical) con un alambre Bentson o un Glidewire para acceder a la aorta.Este catéter se cambia por un catéter de curva inversa o por un catéter Cobra, y se puede negociar la bifurcación aórtica, como se ha descrito anteriormente.
Con frecuencia, la predilatación de la estenosis ilíaca contralateral puede realizarse con globos recubiertos de hidrófilo, que pueden atravesar la lesión más fácilmente que una vaina grande. Una vez dilatada la estenosis, la vaina puede avanzar más libremente, o el globo puede utilizarse para proporcionar contra-tracción para el cruce de la vaina. Esta última técnica se describe en la sección Métodos de estabilización y enderezamiento del balón.
Todavía se pueden encontrar dificultades en un vaso ilíaco tortuoso en el lado de la punción en el que no hay suficiente apoyo para que el catéter curvado avance con un cable hacia el lado opuesto. En ese caso, el intervencionista puede cambiar la vaina vascular de 5 F y 10 cm por una vaina de 5 F y 25 cm. Esta maniobra enderezará el vaso ilíaco, proporcionando apoyo para el enganche exitoso de la bifurcación aórtica y el cruce al lado opuesto.
LA BIFURCACIÓN AÓRTICA COMPLEJA
Solución de problemas de un cateterismo difícil
El enganche inicial y la cateterización de los vasos ilíacos contralaterales pueden ser difíciles con el catéter Omni Flush. Antes de cambiar por un catéter diferente, como se ha mencionado anteriormente, se debe intentar utilizar un catéter Omni Flush con una guía flexible de 0,035 pulgadas, seguida de una guía rígida de 0,035 pulgadas para la inserción y cateterización de las arterias iliofemorales contralaterales. Si esta técnica falla, debe utilizarse un catéter Cobra C2 de 4 ó 5 F con una guía de vidrio flexible o de ángulo rígido para cateterizar los vasos ilíacos contralaterales.
Solución de problemas Dificultad para seguir el catéter
Si hay dificultad para seguir el catéter de lavado Omni curvado sobre el cable Bentson a través de la bifurcación, se puede cambiar el catéter de lavado por un Cobra C2 o un Glidecath diferente, como se ha descrito anteriormente. Si esto no funciona, se utiliza un Glidewire de 0,035 pulgadas con ángulo rígido, que debería proporcionar el apoyo adicional necesario para seguir el catéter distalmente. Si se encuentran más dificultades para seguir el Glidecath, una técnica que puede utilizarse es hacer avanzar la aguja distalmente hasta la AGC contralateral y hacer que un ayudante aplique una compresión manual en la ingle opuesta para proporcionar un nivel adicional de estabilidad para seguir el catéter.
Dificultad para seguir la vaina
Hay varios consejos, técnicas y herramientas que el intervencionista puede utilizar para hacer avanzar la vaina hacia arriba y sobre la bifurcación aórtica más hostil. Si hay dificultades para hacer avanzar la vaina sobre el cable de Rosen, el primer paso es hacer que un asistente aplique una compresión manual en la ingle opuesta para proporcionar un nivel adicional de estabilidad para seguir el catéter. Si esto no funciona, puede cambiarse por una aguja Amplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation) para tocar la bifurcación, reduciendo la resistencia y optimizando las fuerzas de empuje a medida que el catéter se curva sobre la bifurcación, lo que debería permitir el avance de la vaina.
Si esto no funciona, una tercera opción consiste en el avance gradual de la vaina sobre el dilatador. En esta técnica, el intervencionista puede «caminar» con la vaina sobre el dilatador desbloqueando la vaina del dilatador y avanzando la vaina en pequeños incrementos.2
Métodos de estabilización con balón y de encuentro
Cuando estas técnicas fallan, existen dos opciones finales avanzadas, como la técnica de estabilización con balón y la técnica de asa, para tratar con éxito una lesión a través de la bifurcación aórtica. En la técnica de estabilización con balón, el operador hace avanzar la vaina a través de la bifurcación mientras se infla un balón en la arteria ilíaca opuesta al lado de la punción (figuras 3A a 3F). Con esta técnica, se hace avanzar un catéter con balón (p. ej., un balón Mustang de 6 mm x 4 cm o un balón Fox de 7 mm de diámetro) sobre la bifurcación. El globo inflado crea el soporte necesario para hacer avanzar fácilmente la vaina a través de la bifurcación.
El intervencionista debe tener cuidado al inflar el globo en los vasos ilíacos y dimensionar el globo con precaución. Además, existe un pequeño riesgo de causar disección o embolización al avanzar la vaina sin un dilatador a través de vasos ilíacos marcadamente ateroscleróticos. Como precaución para evitar la embolización aguas abajo, se recomienda la aspiración de la vaina antes y durante el desinflado del balón utilizado para la tracción.
Una última técnica antes de abandonar el acceso femoral opuesto a la lesión y elegir un enfoque diferente consiste en utilizar un asa desde un acceso arterial contralateralalfemoral.4 Esta técnica puede ser especialmente útil en una aorta aneurismática con vasos ilíacos tortuosos o en presencia de injertos de derivación o stents previos. En la técnica de asa, también conocida como técnica de rendezvou, se realiza una segunda punción retrógrada en la AFC opuesta. Se avanza una vaina de 5-F, de 10 o 25 cm, y se negocia la vasculatura ilíaca del lado de la punción utilizando técnicas estándar (Figura 4A a 4C).
Una vez que se avanza un catéter hasta la bifurcación aórtica, se avanza una anilla, como el En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), desde el nuevo lugar de acceso, y se engancha un cable colocado desde el lado de la punción inicial. Después de sustituir el dilatador de la vaina, se tensa la guía desde la ingle contralateral, lo que permite el avance del catéter o de la vaina a través de la bifurcación aórtica.
CONCLUSIÓN
El abordaje femoral retrógrado contralateral o el abordaje femoral opuesto al lado de la enfermedad ofrece al intervencionista endovascular un medio seguro y eficaz de alcanzar la zona objetivo. Aunque este abordaje se realiza generalmente sin dificultades significativas, las limitaciones anatómicas del vaso ilíaco y de la bifurcación aórtica pueden dificultar el acceso. Estas técnicas deberían estar disponibles en el arsenal de todos los médicos intervencionistas.
Kevin «Chaim» Herman, MD, trabaja en el InterventionalInstitute del Holy Name Medical Center de Teaneck, Nueva Jersey. Ha revelado que tiene una patente o propiedad parcial y un acuerdo de regalías con Foresight Imaging. Se puede contactar con el Dr. Herman en [email protected].
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