Caso
Un varón de 65 años, residente en una residencia de ancianos, es enviado a urgencias con tos productiva, fiebre y presión arterial baja, y es diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad. Tiene antecedentes de tabaquismo, hipertensión y un ictus en la arteria cerebral media derecha. Sus análisis de ingreso muestran un nivel de hemoglobina de 9,0 g/dl. Al día siguiente del ingreso, su hipotensión se ha resuelto y dice sentirse mucho mejor después de recibir dos litros de líquidos intravenosos y antibióticos. Sin embargo, su nivel de hemoglobina es de 7,9 g/dL. No hay evidencia de hemorragia. ¿Debe este paciente hospitalizado ser transfundido?
Resumen
Cuándo dar una transfusión de glóbulos rojos es una pregunta clínica que los hospitalistas encuentran con frecuencia. Los individuos con pérdida de sangre aguda, pérdida de sangre crónica, anemia de enfermedad crónica y anemia hemolítica a menudo reciben transfusiones. Se estima que hasta el 25% de los glóbulos rojos transfundidos en EE.UU. son inapropiados.1-4 Muchos médicos transfunden basándose en un número, en lugar de en hallazgos objetivos. El uso excesivo es común debido a la amplia disponibilidad de glóbulos rojos, a la creencia de que las complicaciones son infrecuentes y al miedo infundado a los resultados adversos si el paciente no es transfundido.
La taquicardia, la presión arterial baja y la disminución de la saturación de oxígeno son signos que los médicos pueden utilizar para tomar la decisión de transfundir. Los cambios electrocardiográficos asociados a la hipoxia tisular pueden producirse a un nivel de hemoglobina <5 g/dL en adultos sanos. Los estudios muestran que la mortalidad y la morbilidad aumentan rápidamente a niveles <5,0 a 6,0 g/dL.5 En la actualidad, no existe ninguna prueba serológica de diagnóstico para la hipoxia tisular, que es la razón fisiológica para administrar glóbulos rojos.
La transfusión de glóbulos rojos puede ser una terapia que salva vidas; sin embargo, no es una intervención benigna. Se estima que el 10% de las reacciones a la transfusión tendrán algún evento adverso.6 El uso de glóbulos rojos expone a los pacientes a reacciones transfusionales hemolíticas, infecciones y lesiones pulmonares agudas relacionadas con la transfusión.7,8 Además, se incurre en gastos económicos innecesarios y se desvía un recurso escaso de otros pacientes.
Los hospitalistas deben ser capaces de describir las indicaciones de la transfusión de glóbulos rojos y comprender la evidencia a favor y en contra de su uso. Los médicos que aprecian los riesgos y beneficios del uso de hematíes tienden a transfundir menos sangre que los que están menos informados. 9, 10
Revisión de los datos
Resultados generales: A pesar de la larga historia de la transfusión de glóbulos rojos, que se remonta a 1818, cuando James Blundell salvó con éxito a una mujer desangrada por una hemorragia posparto, se han acumulado pocas pruebas para su uso adecuado. En la década de 1980, el descubrimiento del virus de la inmunodeficiencia humana despertó la preocupación por la seguridad de los productos sanguíneos. Esto estimuló la investigación y un debate sobre las prácticas de transfusión de glóbulos rojos, con un creciente cuerpo de literatura que no apoya la transfusión por un desencadenante arbitrario, por ejemplo la «regla 10/30», que se refería a 10 g/dL de hemoglobina o hematocrito del 30%.9
Los estudios observacionales han aumentado la preocupación al vincular la morbilidad y la mortalidad con el uso de glóbulos rojos. Entre 1.958 pacientes quirúrgicos que rechazaron la transfusión de sangre por motivos religiosos, hubo un aumento de la mortalidad cuando los niveles de hemoglobina eran <6,0 g/dL. Los niveles de hemoglobina superiores a 7,0 g/dL no mostraron un aumento de la mortalidad.11 Una revisión exhaustiva reciente incluyó a 272.596 pacientes quirúrgicos, traumáticos y de la UCI en 45 estudios observacionales. La revisión incluyó estudios con criterios de valoración, como la mortalidad, las infecciones, el síndrome de disfunción multiorgánica y el síndrome de dificultad respiratoria aguda, y concluyó que las transfusiones se asocian a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.12 (véase la figura 1, p. 20)
Las mayores tasas de infección asociadas a las transfusiones se produjeron en pacientes con traumatismos postoperatorios, lesiones agudas, cáncer gastrointestinal intervenido, cirugía de bypass coronario, cirugía de cadera, quemaduras, enfermedades críticas y pacientes que requieren ventilación. (véase la figura 2, p. 21)12 El mayor riesgo de infección se debe probablemente a la depresión transitoria del sistema inmunitario inducida por la transfusión de hematíes. Las estancias hospitalarias prolongadas en pacientes de cirugía colorrectal postoperatoria y en pacientes de la UCI se han asociado a las transfusiones.13
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Figura 1: Asociación entre la transfusión de sangre y el riesgo de muerte (odds ratio y confianza del 95%
Un meta-análisis de los pocos ensayos controlados aleatorios favorece el uso restrictivo de glóbulos rojos. La preponderancia de la evidencia proviene del ensayo Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC).14 Este ensayo de control aleatorio en pacientes médicos y quirúrgicos en estado crítico demostró que una estrategia restrictiva (desencadenante de transfusión de <7,0 g/dl) fue tan eficaz como una estrategia de transfusión liberal (desencadenante de transfusión <10,0 g/dl). (De hecho, los pacientes del brazo restrictivo del ensayo, que estaban menos enfermos y tenían menos de 55 años, tuvieron una tasa de mortalidad más baja que los que fueron transfundidos de forma liberal.15 Hasta la fecha, no hay ensayos de control aleatorios basados en el hospital que evalúen los resultados de los pacientes médicos anémicos que no están en la UCI.
Esta evidencia ha creado un consenso creciente de que un uso restrictivo de la sangre resulta en mejores resultados para los pacientes. En pacientes sin enfermedades cardiovasculares la evidencia sugiere que la mayoría de los pacientes toleran un nivel de hemoglobina de 7,0 g/dL.5
Pacientes cardíacos
La evidencia experimental y clínica sugiere que los pacientes con enfermedades cardiovasculares toleran menos la anemia. Los pacientes con enfermedad coronaria son más propensos a tener resultados adversos que aquellos sin enfermedad coronaria, si no reciben una transfusión de glóbulos rojos.11,16
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Figura 2: Asociación entre la transfusión de sangre y el riesgo de complicaciones infecciosas (odds ratio )
El miocardio tiene un ratio de extracción de oxígeno más alto en comparación con el ratio de extracción de oxígeno de los tejidos, lo que lo hace más sensible a la anemia.17,18 La presencia de enfermedad cardíaca puede requerir un umbral más alto para transfundir sangre; sin embargo, el umbral preciso recomendado sigue siendo controvertido. Una estrategia de transfusión de glóbulos rojos restrictiva (mantener la hemoglobina entre 7,0 g/dL y 9,0 g/dL) parece ser segura en la mayoría de los pacientes críticos con enfermedad cardiovascular.14
Los datos son más contradictorios en el caso de los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA). Algunos estudios han encontrado un aumento de la mortalidad y otro concluyó que el SCA disminuía con el uso de glóbulos rojos.19-21 Se necesitan más investigaciones para determinar cuándo deben administrarse glóbulos rojos a los pacientes con enfermedad coronaria.
Sangrado gastrointestinal
La decisión de transfundir en caso de sangrado gastrointestinal (GI) tiene en cuenta el lugar y la etiología de la hemorragia, la disponibilidad de tratamientos y el riesgo de que continúe el sangrado. Una vez controlada la pérdida de sangre, se debe decidir cómo tratar la anemia. Actualmente, ningún estudio ha analizado los resultados de los pacientes que recibieron y no recibieron sangre por una hemorragia digestiva aguda o crónica.
Además, no se han realizado estudios para delimitar cuándo transfundir a los pacientes con pérdida de sangre digestiva crónica. Los estudios de pacientes con una hemorragia digestiva aguda y enfermedad cardiovascular han mostrado un aumento de la mortalidad, pero se desconoce si el uso de desencadenantes de transfusión específicos afecta a los resultados en este grupo.
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Figura 3: Estimaciones de Kaplan-Meier de la supervivencia en los 30 días posteriores al ingreso en la UCI en los grupos de estrategia restrictiva y de estrategia liberal
En pacientes con hemorragia digestiva, los expertos consideran que el uso de glóbulos rojos debe guiarse por la evidencia disponible. Para los pacientes sin enfermedad cardíaca, la transfusión de glóbulos rojos rara vez es necesaria tras el tratamiento definitivo y el cese de la pérdida de sangre, a menos que la hemoglobina sea <7,0 g/dL.22
Volver al caso
El paciente descrito en nuestro caso no debe ser transfundido a menos que presente signos o síntomas clínicos de hipoxemia tisular. Debe iniciarse un estudio adecuado de su anemia y, si se identifica una etiología, aplicarse un tratamiento o intervención definitivos.
Línea de fondo
A menos que haya signos clínicos de hipoxia tisular, anemia sintomática o una hemoglobina de <7,0 g/dl, no se recomienda la transfusión de glóbulos rojos, a menos que el paciente tenga un SCA activo o una enfermedad coronaria subyacente significativa. TH
El Dr. Dressler es director asociado del programa, profesor asistente de medicina, División de Medicina Interna General, Emory University Hospital, Atlanta. El Dr. VanderEnde es profesor adjunto de medicina, División de Medicina Interna General, Emory University Hospital, Atlanta.
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