Una entrevista con el Dr. David Margolis
También puede ver este vídeo >entrevista en nuestro Centro de Aprendizaje Online
La siguiente transcripción está modificada de una entrevista con el Dr. David Margolis, profesor de pediatría del Colegio Médico de Wisconsin y director del Programa de Trasplante de Sangre y Médula Ósea del Hospital Infantil de Wisconsin en Milwaukee. También puede ver la entrevista en vídeo en nuestro Centro de Aprendizaje Online.
ENTREVISTADOR: ¿Existe un enfoque diferente para diagnosticar y tratar la insuficiencia de la médula ósea en los niños en comparación con los adultos?
DR. MARGOLIS: Los niños y los adultos son diferentes. Creo que en el caso de los niños y los adultos, hay que asegurarse de que el diagnóstico es correcto. Así que hay que asegurarse de que hay un fallo de la médula ósea, y eso se hace con un aspirado de médula ósea y una biopsia de médula ósea. Luego hay que asegurarse de que no se trata de un síndrome de insuficiencia de la médula ósea heredado, es decir, un defecto de programación que hace que la médula ósea falle. Y eso hay que diferenciarlo o separarlo de un síndrome de insuficiencia de la médula ósea adquirido. Así que cuanto más joven seas, más importante es pensar en un síndrome de insuficiencia de la médula ósea heredado. Sin embargo, hemos aprendido en los últimos 5 a 10 años que incluso los adultos pueden tener un síndrome de insuficiencia de la médula ósea heredado como razón para la insuficiencia de la médula, por lo que hay que pensar en ambos.
ENTREVISTADOR: ¿Cómo decide un padre dónde acudir para recibir tratamiento?
DR. MARGOLIS: Bueno, creo que es realmente importante mirar sus opciones. Creo que elegir un hematólogo/oncólogo pediátrico es probablemente su primer paso. Los niños no son sólo pequeños adultos, así que creo que es importante tener a alguien que esté formado en hematología y oncología pediátrica. Luego, es importante tener una buena relación con su médico y que éste tenga experiencia con esta enfermedad en particular. Creo que es muy importante que los padres de los niños con anemia aplásica se den cuenta de que no se trata de un cáncer y que la anemia aplásica debe tratarse de forma diferente a un niño con leucemia. La anemia aplástica es más rara que la leucemia, por lo que trabajar con su médico y asegurarse de que su médico tiene experiencia con la enfermedad es siempre útil.
ENTREVISTADOR: ¿Cómo decide un médico si un niño es un buen candidato para un trasplante de células madre?
DR. MARGOLIS: Lo llamaremos trasplante de médula ósea, a falta de una palabra mejor. Usted puede obtener sus células madre de la sangre de la médula ósea, de la sangre del cordón umbilical o de la sangre periférica, y hay riesgos y beneficios para cada uno de esos enfoques. Creo que la primera decisión, que debe tomarse muy rápidamente, es si el niño tiene un hermano o hermana con compatibilidad HLA. Eso es algo que debe comprobarse muy rápidamente y es de esperar que se obtengan los resultados muy rápidamente. Porque si a un niño se le ha diagnosticado anemia aplásica grave y tiene un hermano compatible, creo que los datos sugieren que pasar a un trasplante de médula ósea en ese mismo momento es lo mejor para el niño. Así que esa es la decisión número 1: ¿tiene mi hijo un hermano compatible? Si el paciente no tiene un hermano compatible, entonces en general nuestra recomendación es pasar a la terapia de inmunosupresión con ATG y ciclosporina. El momento de someterse a un trasplante de médula ósea después de haber recibido una terapia de inmunosupresión se basa en gran medida en los riesgos, los beneficios y la respuesta que se tenga a la inmunosupresión. Así que lo que yo animaría a los padres a hacer es averiguar cuál es el tipo de tejido de su hijo, cómo es su búsqueda de donantes no emparentados y si podemos conseguir un donante no emparentado en el corralito. Luego, después de un par de meses, deciden si su hijo está respondiendo a la inmunosupresión o no. Entonces se sienta con un médico de trasplantes que tenga experiencia en trasplantes de donantes alternativos para la anemia aplásica y se toman esas decisiones de riesgo/beneficio en función de cada caso.
ENTREVISTADOR: ¿Cuál es el proceso para conseguir un trasplante de médula ósea?
DR. MARGOLIS: Yo veo el trasplante en cuatro fases. La primera fase consiste en asegurarse de que uno es candidato a un trasplante de médula ósea. ¿Están sus órganos sanos? ¿Su hígado está sano? ¿Sus riñones están sanos? ¿Están sanos sus pulmones? ¿Está sano su corazón? La siguiente fase es lo que llamamos la fase de acondicionamiento, que consiste en la quimioterapia inmunosupresora, la terapia inmunosupresora y, tal vez, la radioterapia, para que el cuerpo esté preparado para aceptar el nuevo sistema inmunitario. La tercera parte es el trasplante en sí. Muy aburrido, muy anticlimático. Es sólo una infusión de células progenitoras de la sangre a través de tu vía intravenosa que consigue llegar a la médula ósea. Y la última parte del proceso es lo que me gusta llamar «lidiar con ello», y son los efectos secundarios que acompañan a todo lo que acabamos de hacer en la fase de acondicionamiento y la fase de infusión de médula ósea. Esos son los efectos secundarios, algunos de ellos estarán ahí sólo durante una o dos semanas, otros estarán ahí para toda la vida, así que ese es el proceso en pocas palabras.
ENTREVISTADOR: ¿Cuáles son algunos de esos efectos secundarios, tanto a corto como a largo plazo del trasplante de médula ósea?
DR. MARGOLIS: Los efectos secundarios a corto plazo en el trasplante de médula ósea son en gran medida los efectos secundarios a corto plazo de la quimioterapia que recibió. Cuanto más quimioterapia tenemos que utilizar, más son los efectos secundarios. Infección, infección, infección. Lo que más nos preocupa son las infecciones. Infecciones por bacterias, infecciones por virus, infecciones por hongos. Las hemorragias son un riesgo. Y luego, la toxicidad de la quimioterapia. ¿Dañamos el corazón? ¿Dañamos los pulmones? ¿Dañamos los riñones? Una vez que la nueva médula ósea empieza a crecer, nos preocupa la enfermedad de injerto contra huésped, que es la respuesta inmunitaria que se produce entre las células inmunitarias del donante y el nuevo hogar. A veces, si tienes un donante realmente compatible, no notas nada. Otras veces, incluso si tienes un donante bien emparejado con las cosas que podemos comprobar, el nuevo donante dice «ya no estoy en Kansas» y ataca. Eso es lo que llamamos enfermedad de injerto contra huésped. Eso puede ser muy leve, con un poco de erupción en la piel, a muy grave, que sería la piel que parece tener quemaduras y realmente malo, diarrea con calambres, y problemas hepáticos muy graves.
En el camino, nos preocupamos por los efectos secundarios tardíos del trasplante de médula ósea. Los efectos secundarios tardíos son aquellos que tendemos a ver un año o 2 o 3 años después del trasplante. Eso depende realmente de cómo se haya hecho el trasplante. Cuanto menos medicamentos o menos venenos tengamos que utilizar para el trasplante, menos efectos secundarios tardíos habrá. Esas son las cosas que tienes que discutir con tu médico: ¿Cuál es la probabilidad de esterilidad? ¿Cuál es la probabilidad de problemas renales, hepáticos, cardíacos y pulmonares? Cada régimen diferente tiene sus propios efectos secundarios esperados.
ENTREVISTADOR: Aparte del trasplante de médula ósea, ¿cuáles son las otras opciones para tratar la anemia aplásica?
DR. MARGOLIS: La inmunosupresión es el estándar de oro, y uno puede tener inmunosupresión usando ATG, ciclosporina y prednisona. Lo que siempre recomiendo a la gente es el sitio web del NHLBI. Haga una búsqueda rápida en Google sobre NHLBI y anemia aplástica, encontrará su sitio web, y podrá ver lo que se está probando en comparación con eso. Hay otros supresores inmunes que se han utilizado. Johns Hopkins ha utilizado la ciclofosfamida, también conocida como Cytoxan, como supresor inmunológico, así que esas son varias opciones que uno tiene para la anemia aplásica.
ENTREVISTADOR: ¿Cuál es el proceso de ser tratado con ATG y ciclosporina?
DR. MARGOLIS: En general, la ATG proviene de un caballo o de un conejo, y por lo tanto tiene efectos secundarios de poner una proteína de una especie en otra. Por lo tanto, cuando uno recibe ATG, uno se preocupa por las alergias. Uno se preocupa por las dificultades respiratorias, las erupciones y las fiebres. Por lo tanto, generalmente hacemos la ATG en el hospital, al menos en nuestra institución, y dependiendo del régimen que se utilice, son 4, 5 o 10 días. El estándar de oro es de 4 días. Después de eso, se toma prednisona durante unas 2 semanas. Usamos la prednisona realmente para tratar de minimizar los efectos secundarios de la ATG. Luego, el paciente recibe ciclosporina durante 6 meses, 12 meses, un año. Usamos la ciclosporina como la columna vertebral de un régimen de inmunosupresión largo. El paciente toma ciclosporina generalmente dos veces al día. Si no toleran la ciclosporina, podemos utilizar Prograf, que es un fármaco inmunosupresor similar. Controlamos a las personas por los efectos secundarios de esos medicamentos.
ENTREVISTADOR: ¿Cómo deciden los médicos cuándo es el momento de recibir una segunda ronda de ATG?
DR. MARGOLIS: Esa es una excelente pregunta. Realmente creo que eso termina siendo una decisión individual basada en el paciente, la edad del paciente, cómo fue su curso inicial, y cuáles son las otras opciones. ¿Tienen un donante no emparentado bien emparejado? ¿No tienen un donante no emparentado bien emparejado? ¿Cómo les fue con la primera ronda de inmunosupresión? Estas son las cuestiones que hay que poner sobre la mesa. Cuando hacemos un trasplante de médula ósea, cuanto antes lo hagamos después del diagnóstico, mejores serán los resultados, y eso debe equilibrarse con los efectos secundarios del trasplante. Por lo tanto, cuando se realiza un segundo tratamiento de inmunosupresión, la cuestión es cómo va a responder uno frente a las demás opciones. Siempre lo veo como una decisión muy individualizada en la que el médico, el paciente y los padres deben sentarse y dedicar tiempo a pensar en diferentes escenarios y en cuáles son los objetivos y las preocupaciones.
ENTREVISTADOR: ¿Hay efectos a largo plazo del tratamiento con ATG y ciclosporina?
DR. MARGOLIS: La ATG, la ciclosporina y la prednisona, en general, se toleran muy bien, con probablemente menos efectos secundarios tardíos en comparación con un posible trasplante. Dicho esto, la ciclosporina afecta a los riñones y hay que vigilar realmente la función renal durante un largo período de tiempo. Eso es probablemente lo que más me preocupa. Nos preocupa la recaída, que la anemia aplásica pueda volver a aparecer. También nos preocupa que la médula ósea pueda cambiar y, en lugar de tener anemia aplásica, se convierta en lo que llamamos evolución clonal, teniendo un SMD con monosomía 7, o algo como la HPN.
ENTREVISTADOR: Cuando a un niño se le diagnostica tanto anemia aplásica como HPN, ¿qué enfermedad se trata?
DR. MARGOLIS: Realmente depende de las características que presente el trastorno. La anemia aplásica y la HPN encajan en un diagrama de Venn y la mayoría de los niños con anemia aplásica tendrán un porcentaje muy pequeño de células de tipo HPN, y lo que realmente tienen es anemia aplásica, y yo los trataría como anemia aplásica. Hay algunas otras personas que presentan un fallo de la médula ósea muy leve pero con muchos síntomas de HPN, la hemólisis, la LDH alta e implacable, la anemia; a esas personas las trataría como HPN y realmente individualizaría la terapia basada en lo que pensamos que es la historia natural.
ENTREVISTADOR: ¿Cómo deciden los padres cuándo un niño está lo suficientemente bien como para participar en las actividades normales de la infancia, como el colegio, los deportes, la guardería, etc.?
DR. MARGOLIS: Intentamos animar a nuestros pacientes a ir al colegio. Creo que cada familia va a tener su propia visión de los riesgos y beneficios. El mayor problema con la escuela es que las escuelas son caldo de cultivo para los virus, y como todos sabemos, los virus pueden hacer que la médula ósea se ralentice. Por lo tanto, si estamos tratando de conseguir la recuperación de la médula ósea, si hay un conjunto de virus corriendo por la escuela, eso asusta a la gente, así que tratamos de resolverlo. Otras actividades normales, montar en bicicleta – entender cuál es su recuento de plaquetas y llevar un casco. Montar a caballo: necesitas un recuento de plaquetas más alto. Jugar al fútbol: todas estas son decisiones individuales que tomarán el médico, el niño y la familia. Creo que cuanto más alto sea el recuento, más normal puede ser la actividad. Nuestro objetivo es tratar de tener la menor burbuja posible, pero reconocemos que a muchas familias les gusta esa burbuja y por eso trabajaremos con la familia para tratar de hacer lo mejor para el niño.
ENTREVISTADOR: ¿Qué precauciones especiales deben tomarse cuando se vacuna a un niño?
DR. MARGOLIS: Con las vacunas y la anemia aplásica hay que saber si se trata de una vacuna muerta o de una vacuna viva? Las vacunas que se matan probablemente son de muy poco peligro para un niño con anemia aplástica. Si están en fase de inmunosupresión, es posible que la vacuna no produzca la respuesta que deseamos. Si utilizamos la gripe como el mejor ejemplo, yo animaría a los niños con anemia aplástica a vacunarse contra la gripe. No creo que les haga ningún daño, y si tienen una respuesta inmunitaria a la misma, les ayudará a prevenir la gripe. Las vacunas de virus vivos son un poco más complicadas -la vacuna de la varicela, la del sarampión- y es entonces cuando yo hablaría con su médico sobre el grado de inmunosupresión que tiene e intentaría tomar esa decisión.
ENTREVISTADOR: ¿Está bien que un niño con anemia aplástica vaya a nadar, especialmente en un lago?
DR. MARGOLIS: Esa es una gran pregunta. Riesgos/beneficios individuales. Algunas familias dejarán a sus hijos nadar en un lago, otras no. Para mí, es ¿cuál es el recuento de neutrófilos? Si el recuento de neutrófilos es normal, probablemente dejaría al niño nadar en un lago. Creo que hay mucha salud mental que va unida a eso. Algunos padres pueden pensar que estoy loco, pero uno quiere ducharse después. Creo que cuanto más bajo es el recuento de neutrófilos, más me preocupa que se infecte con un bicho raro. Así que, una vez más, parece un tema común aquí, habla con tu médico. Probablemente no hay una respuesta correcta o incorrecta. Dígale a su médico lo que le preocupa y veamos el recuento de neutrófilos e intentemos tomar una decisión basada en datos lo mejor posible.
ENTREVISTADOR: ¿Cómo deciden los padres cuándo su hijo necesita ir a urgencias o a ver a un médico?
DR. MARGOLIS: La primera pregunta es, ¿cuáles son los recuentos sanguíneos? Cuanto más bajos sean los recuentos sanguíneos, más rápido se desencadenará la necesidad de acudir a urgencias. Si el recuento de neutrófilos es inferior a 500, mi fuerte recomendación es ir a la sala de emergencias de inmediato si tiene fiebre. Cuanto mayor sea el recuento de neutrófilos, menos nos preocupamos, y puede ser una llamada telefónica a la clínica. Creo que es uno donde usted y su médico tratante realmente necesita para establecer un plan de juego para cuando llamar. Con el trauma, depende de su recuento de plaquetas. He visto a niños ponerse muy enfermos por un traumatismo menor con un recuento de plaquetas de 20 o 30. Así que es una de esas cosas en las que hacer un plan de juego con su médico. Cualquier traumatismo, sin embargo, que conduce a la pérdida de la conciencia, bueno, por supuesto que tiene que necesitar un viaje a la sala de emergencias si su recuento de plaquetas es bajo.
ENTREVISTADOR: ¿Puede la anemia aplástica o su tratamiento afectar a la capacidad de un niño para tener sus propios hijos en el futuro?
DR. MARGOLIS: No conozco datos de que la anemia aplástica, por sí misma, pueda causar infertilidad. Dicho esto, el tratamiento de la anemia aplástica puede causar infertilidad. El tratamiento con ATG, por sí mismo, no conozco datos que sugieran que pueda causar infertilidad, ni tampoco la ciclosporina. Sin embargo, un trasplante de médula ósea, dependiendo de la intensidad de los medicamentos utilizados, puede causar infertilidad. La buena noticia es que existen excelentes datos procedentes de Seattle de que el Cytoxan y la ATG junto con un trasplante de hermanos emparejados preserva la fertilidad, lo que significa que los hombres han tenido hijos y las mujeres han tenido hijos sanos después de ese tipo de terapia. Con los trasplantes más antiguos e intensivos para la anemia aplásica utilizando un donante no emparentado, esos regímenes de trasplante causaban infertilidad. Con los nuevos enfoques de trasplante para la anemia aplásica, no creemos que esos planes de tratamiento causen infertilidad. Sin embargo, sólo llevamos utilizándolos honestamente entre 5 y 10 años, por lo que los datos reales están empezando a madurar. Cuando siempre hablo con las familias sobre eso, nos gusta pensar que estas dosis de radiación de muy baja intensidad y las dosis bajas de quimioterapia no se asociarán con la infertilidad, pero el jurado todavía está fuera porque simplemente no hemos estado haciéndolas durante 10, 20, 30 años.
ENTREVISTADOR: ¿Es la anemia aplástica hereditaria?
DR. MARGOLIS: La anemia aplástica puede ser hereditaria si se trata de un síndrome de insuficiencia de la médula ósea heredado. Así que creo, una vez más, para diferenciar la anemia aplástica adquirida frente a un síndrome de insuficiencia de la médula ósea hereditaria es el trabajo # 1 en el inicio del diagnóstico. Si se trata de una anemia aplástica adquirida, no nos gusta pensar que es hereditaria; puede haber una predisposición genética a tener una enfermedad autoinmune, como ocurre con muchas otras enfermedades autoinmunes. No es inusual hacer una historia familiar y encontrar lupus o enfermedad tiroidea o artritis en la familia de un niño que tiene anemia aplásica. Puede haber una predisposición genética a desarrollar una enfermedad autoinmune como la anemia aplásica, pero no es un defecto genético «heredado» en el que podamos encontrar realmente el gen en este momento.
ENTREVISTADOR: ¿Será necesario un seguimiento o monitorización de por vida para un niño que tenga anemia aplásica?
DR. MARGOLIS: Depende. Depende de cómo respondan. Creo que la pulsera amarilla o las pulseras rojas y blancas son un recordatorio de que uno ha tenido una enfermedad. La mayoría de nuestros pacientes que están, a falta de una palabra mejor, curados de su enfermedad, probablemente no necesitan un seguimiento diario. Pero cuando van al médico para su examen físico anual, creo que es importante sacar a relucir esa historia y vigilar los efectos secundarios del tratamiento, tanto si ese tratamiento ha sido un trasplante de médula ósea como si ha sido ATG y ciclosporina.