Disminución de la contractilidad vesical
La hiperactividad de la vejiga durante el llenado puede presentarse como contracciones involuntarias del detrusor, disminución de la distensibilidad vesical y/o urgencia con o sin incontinencia. La fisiopatología y los tratamientos de la hiperactividad del detrusor se tratan en profundidad en el Capítulo 28. Los agentes farmacológicos utilizados para tratar la hiperactividad del detrusor se dirigen a inhibir la contractilidad de la vejiga o a disminuir la entrada sensorial durante el llenado. La atropina y los agentes similares a la atropina deprimen la hiperactividad del detrusor de cualquier causa mediante la inhibición de los receptores colinérgicos muscarínicos. El bromuro de propantelina es un agente oral con este mecanismo de acción; sin embargo, los efectos secundarios limitan su uso. Los agentes anticolinérgicos disponibles actualmente son la oxibutinina, la tolterodina, la propiverina, el cloruro de trospio, la solifenacina y la darifenacina. La eficacia para el tratamiento de la vejiga hiperactiva es probablemente similar entre estos agentes, aunque sus perfiles de efectos secundarios pueden diferir un poco. Esto se debe probablemente, al menos en parte, a su diferente selectividad para los subtipos de receptores muscarínicos, por lo que tienen diferentes efectos en el organismo además de sus acciones en la vejiga. La oxibutinina tiene una selectividad moderada por los receptores M3 sobre los M2, M4 y M5, pero una mayor afinidad por los receptores M3 y M1. La tolterodina, la propiverina y el cloruro de trospio sólo tienen una selectividad modesta por un tipo de receptor muscarínico frente a otro. La solifenacina, al igual que la oxibutinina, es más selectiva para los receptores M1 y M3 que para otros tipos, y la darifenacina muestra la mayor selectividad para los receptores M3. El impacto de estas diferencias en la selectividad de los receptores es probablemente responsable de algunas de las diferencias entre los fármacos en cuanto a las tasas de sequedad de boca, ralentización de la motilidad gastrointestinal, visión borrosa, cambios en el ritmo cardíaco y sedación.
Los pacientes también pueden presentar reducciones en la memoria, la atención, el delirio, la somnolencia y la fatiga, y estos cambios se deben en parte a la capacidad relativa del fármaco para atravesar la barrera hematoencefálica. La permeabilidad de la barrera hematoencefálica aumenta con la edad, el estrés y ciertas enfermedades. Los cinco subtipos de receptores se expresan en el cerebro. El M1 predomina en el cerebro anterior y en el hipocampo (memoria de trabajo e inhibición), el M2 afecta a la flexibilidad y la memoria, y el M3 y el M5 al aprendizaje. La darifenacina es más selectiva para la M3 y menos probable que bloquee la M1. La oxibutinina tiene un peso molecular pequeño, alta lipofilia y polaridad neutra, por lo que es más probable que atraviese la barrera que los fármacos más grandes, menos lipofílicos y polarizados, como la darifenacina, la tolterodina y el trospio.
Los antidepresivos tricíclicos, en particular el clorhidrato de imipramina, tienen efectos anticolinérgicos sistémicos prominentes, efectos antimuscarínicos débiles en el músculo liso de la vejiga, efectos antihistamínicos y propiedades anestésicas locales. La imipramina también parece aumentar la resistencia a la salida de la vejiga mediante un bloqueo periférico de la captación de noradrenalina. Por lo tanto, puede ser eficaz para el tratamiento de los trastornos de almacenamiento de orina al disminuir la contractilidad de la vejiga y aumentar la resistencia a la salida.
Las inyecciones de toxina botulínica A en el músculo detrusor se probaron por primera vez para tratar la actividad neurógena del detrusor en pacientes con lesiones de la médula espinal y en niños con mielomeningocele. Los excelentes resultados de esta terapia en el detrusor en la sobreactividad neurogénica del detrusor llevaron a una expansión de este tratamiento a la incontinencia debida a la sobreactividad idiopática del detrusor. Aunque los resultados preliminares son prometedores, aún se desconoce la dosis adecuada de la toxina necesaria para esta indicación, así como los resultados a largo plazo.
Varias opciones nuevas de tratamiento intravesical para tratar la hiperactividad del detrusor neurógena parecen prometedoras. Los tratamientos intravesicales disponibles actualmente actúan sobre el arco aferente del reflejo, como los anestésicos locales o los vanilloides, o sobre la transmisión colinérgica eferente al músculo detrusor, como la oxibutinina intravesical o la toxina botulínica. Los agonistas de los receptores vanilloides reducen la sensación o la entrada aferente necesaria para desencadenar la micción. Estos fármacos incluyen la capsaicina y la resiniferatoxina. La resiniferatoxina es una sustancia picante procedente de un cactus que es 1.000 veces más potente que la capsaicina al interactuar con los receptores vanilloides para excitar y luego desensibilizar los nervios aferentes, en particular la fibra C o los aferentes de la vejiga, al tiempo que es mucho menos dolorosa que la capsaicina para la inyección en la vejiga. Estos fármacos podrían elevar el umbral de volumen para la micción y son potencialmente útiles para los trastornos del dolor y la vejiga hiperactiva, con o sin incontinencia de urgencia.
Otros fármacos que se han utilizado para disminuir la contractilidad de la vejiga son los agonistas β-adrenérgicos, los inhibidores de la prostaglandina y el dimetilsulfóxido. La respuesta clínica global ha sido generalmente pequeña con estos agentes.