La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es una importante enfermedad que afecta notablemente a 14,5 millones de estadounidenses cada año.1 El impacto económico de esta enfermedad es elevado tanto en términos de morbilidad de los pacientes como de pérdida de ingresos, de la escuela y del trabajo, por no mencionar los importantes gastos en visitas al personal sanitario y en medicamentos.1 Las pruebas de parche -el estándar de oro para el diagnóstico de la DAC- identifican los posibles alérgenos relevantes. Una vez realizada la prueba del parche e identificado el culpable, la educación es fundamental para garantizar el cumplimiento de un régimen de evitación. Con la evitación, es posible la remisión de la dermatitis. Si el paciente no es capaz de cumplir el régimen de evitación, corre el riesgo de padecer una dermatitis recurrente o sostenida o de progresar a una presentación sistematizada.2,3 De hecho, la educación del paciente a menudo comienza antes de que se realice la prueba de parche diagnóstica para garantizar que el paciente comprenda adecuadamente los posibles resultados y su papel central tanto en la enfermedad como en el tratamiento.
Durante la consulta inicial, los médicos deben educar a los pacientes sobre la fisiopatología de la DCA: su presentación retardada, su relación con el sistema inmunitario (sensibilización a un producto químico y luego elicitación de la dermatitis con la reexposición) y su frecuente tasa de recurrencia. También se pueden discutir los diagnósticos diferenciales. Es importante señalar que la dermatitis de contacto irritante (DCI), la forma más prevalente de dermatitis de contacto, puede, en ocasiones, preceder o ser un diagnóstico concomitante con la DCA.4,5 A diferencia de la DCA, la DCI no está mediada por el sistema inmunitario; se produce de forma secundaria al contacto con una sustancia irritante o abrasiva. La urticaria de contacto (una reacción de hipersensibilidad de tipo I, mediada por IgE, con ronchas y brotes), por otra parte, representa la forma menos prevalente de dermatitis de contacto; hay que tener en cuenta que la urticaria de contacto tiene el potencial de evolucionar hacia una reacción anafiláctica totalmente sistémica. Dirigimos al lector a las fuentes clave para la lectura complementaria sobre este tema.6,7,8
En esta columna, destacamos la DAC y exploramos los alérgenos más relevantes y las presentaciones regionales y temáticas, así como los consejos clínicos y las perlas para el diagnóstico y el tratamiento.
Dermatitis de la mano
La dermatitis de la mano (también conocida como eczema de la mano) es un trastorno dermatológico común que afecta a todos los grupos de edad.9 El impacto socioeconómico de la dermatitis de las manos es profundo, ya que la localización de la dermatitis -y el dolor y la irritación asociados a ella- afecta a la capacidad del paciente para realizar tareas tanto en el hogar como en el lugar de trabajo. Algunos estudios han mostrado una mayor prevalencia de la dermatitis de las manos en las mujeres que en los hombres,10 lo que se atribuye generalmente al papel desproporcionadamente mayor de las mujeres en las tareas domésticas, aunque no todos los estudios corroboran este hallazgo.11,12 La dermatitis de las manos suele tener un curso recidivante y remitente, pero si se pospone el diagnóstico, la dermatitis puede volverse crónica.13
La dermatitis de las manos es la enfermedad cutánea ocupacional más común; un estudio descubrió que el 82,6% de los pacientes con dermatitis ocupacional tenía afectación de las manos.14 Las personas que corren un riesgo especial son las que participan con frecuencia en el «trabajo húmedo», como las amas de casa, los camareros, los trabajadores de la alimentación, los trabajadores de la construcción, los peluqueros, los cosmetólogos, el personal de limpieza, los trabajadores sanitarios, los jardineros y los trabajadores del metal.15-21
Etiología y clasificaciones
La etiología de la dermatitis de las manos suele ser multifactorial. Aunque no existe un sistema de clasificación universalmente aceptado, varios autores han intentado organizar la enfermedad en función de sus características morfológicas y etiológicas. Las subclasificaciones generalmente aceptadas, descritas por Warshaw et al,22 son Dermatitis de contacto (irritante o alérgica), dermatitis atópica de manos, dermatitis vesicular de manos recurrente/pompholyx, dermatitis hiperqueratósica de manos, dermatitis numular de manos y dermatitis vesicular de manos crónica. En la práctica, es frecuente que coexista una mezcla de subtipos.23
Prevalencia de DCA y DIC en la dermatitis de manos
La DIC es el diagnóstico más común entre los pacientes de la población general con dermatitis de manos (35%), seguido de la DCA (22%) y la dermatitis atópica (DA) (19%).24 En el entorno laboral, una proporción significativamente mayor de casos de dermatitis de manos se atribuye a la DIC (76%).25
Manifestaciones clínicas de la DCA y la DIC en la dermatitis de manos
La dermatitis de manos no es una enfermedad uniforme; los signos y síntomas varían en función de la etiología, la cronicidad y la gravedad. En el ámbito clínico, la DCA y la DIC son a menudo indistinguibles. En la fase aguda, ambas se caracterizan por áreas bien definidas de eritema, pápulas, vesículas o bullas, exudación, urticaria, excoriaciones y/o costras. Con la cronicidad, predominan la sequedad, la descamación, la liquenificación y/o las fisuras. Tanto los tipos agudos como los crónicos pueden tener prurito y/o dolor asociados.26,27
A pesar de los muchos puntos clínicos comunes entre la DCA y la CDI, ciertos hallazgos de la historia y la exploración física pueden ayudar ocasionalmente a diferenciar entre los dos subtipos. La DIC se asocia a la exposición repetida y/o prolongada a trabajos en húmedo, irritantes o traumatismos mecánicos (es decir, fricciones o agresiones térmicas).22,26 Si se trata de irritantes leves, o si el irritante sólo se encuentra de forma intermitente, la dermatitis puede tardar semanas o meses en desarrollarse.22 Por el contrario, los síntomas de la DAC suelen comenzar entre 24 y 48 horas después de la reexposición a un alérgeno presensibilizado. Si el alérgeno se encuentra exclusivamente en el trabajo, los fines de semana o las vacaciones pueden mejorar inicialmente la dermatitis, aunque este hallazgo disminuye a medida que la dermatitis se vuelve crónica.15,22
La DCA tiene una predilección por la palma de la mano, la bola del pulgar y los espacios en forma de red de los dedos, y a veces se extiende desde los espacios en forma de red a las superficies dorsal y/o ventral de la mano en un patrón «en forma de delantal».22 Por otra parte, la DAC favorece las yemas de los dedos, los pliegues de las uñas y los aspectos dorsales de la mano y los dedos, y generalmente no afecta a la palma de la mano.10,13,22
De hecho, la DIC y la EA pueden predisponer a un paciente a la DAC porque, en ambos casos, la función de barrera epidérmica de la piel está comprometida, lo que permite una mayor penetración de los alérgenos.22
Importancia de las pruebas del parche en la dermatitis de las manos
Aunque estos hallazgos históricos y físicos pueden insinuar una etiología, las pruebas del parche son una parte esencial del estudio de la dermatitis de las manos, ya que permiten descartar todos los posibles alérgenos causantes del cuadro clínico.
La importancia de las pruebas del parche para la precisión diagnóstica se demostró en el estudio de Duarte et al10 de 250 pacientes con dermatitis de manos a los que se les dio un diagnóstico preliminar de DIC, DCA, DA o dermatitis vesicular de manos basado en la historia clínica y la exploración física. Posteriormente se realizaron pruebas con parches y se reevaluaron los diagnósticos. De los 73 pacientes a los que se les diagnosticó inicialmente DIC, el 61% mantuvo el diagnóstico, mientras que el 39% fue reclasificado como DCA. Del mismo modo, de los 79 pacientes con un diagnóstico inicial de DCA, el 53% mantuvo este diagnóstico, mientras que el 47% sin pruebas de parche positivas fue reclasificado como con DIC.
Diagnóstico diferencial
Además de una historia clínica y un examen físico minuciosos, la exploración de la dermatitis de las manos debe tener como objetivo excluir ciertos diagnósticos diferenciales. Deben realizarse cultivos fúngicos, bacterianos y/o víricos, biopsias de piel y pruebas de laboratorio según lo requiera la situación clínica. Los diagnósticos diferenciales habituales de la dermatitis de las manos se describen en la Tabla 1 (vista parcial, izquierda. Para ver la tabla completa, consulte el PDF publicado en esta página). Los diagnósticos diferenciales poco comunes incluyen el linfoma cutáneo de células T, el penfigoide bulloso dishidrosiforme y la dermatitis herptiforme.40
Alérgenos principales
Alérgenos relevantes en general
El Grupo Norteamericano de Dermatitis de Contacto (NACDG) realizó un estudio retrospectivo transversal9 de 22.025 pacientes que recibieron pruebas de parche entre 1994 y 2004 para determinar los alérgenos relevantes, los irritantes y las ocupaciones asociadas a la dermatitis de manos. Los resultados revelaron que el 31,6% (6.953/22.025) de los pacientes que se presentaron a la prueba del parche tenían una enfermedad que afectaba a las manos, y el 15,7% (3.456/22.025) sólo tenían afectación de las manos. De estos 3.456 pacientes con afectación de las manos, 959 (27,7%) tenían DCA como única etiología. (En particular, para 1.959 pacientes (56,7%), la DAC era una de las tres etiologías subyacentes a la dermatitis de la mano).9
Para los 959 pacientes con dermatitis de la mano sólo por DAC, los 12 alérgenos clínicamente más frecuentes fueron: Quaternium-15 (16,5%), formaldehído (13,0%), sulfato de níquel (12,2%), mezcla de fragancias (11,3%), mezcla de tiuram (10,2%), bálsamo del Perú (9,6%), mezcla de carba (7,8%), sulfato de neomicina (7,7%), bacitracina (7,4%), metildibromoglutaronitrilo/fenoxietanol 2.0% (7,4%), cloruro de cobalto (6,5%) y metildibromoglutaronitrilo/fenoxietanol 2,5% (6,3%).9
En otro estudio, Duarte et al10 hicieron que 250 pacientes con dermatitis en las manos se sometieran a la prueba del parche. Los resultados revelaron que la mayor incidencia de sensibilización fue a los componentes del caucho (colectivamente, mezcla de tiuram, mezcla de MBT, mezcla de PPD y mezcla de carba) con una frecuencia del 19,6%; las sustancias individuales más comunes que causaron sensibilización fueron el sulfato de níquel (17,6%), el bicromato de potasio (7,2%), la mezcla de tiuram (7,2%), el cloruro de cobalto (6,4%), la mezcla de carba (5,2%), la mezcla de PPD (4,4%) y la prometazina (3,2%).
Alérgenos en la dermatitis de manos ocupacional frente a la no ocupacional
En general, los alérgenos subyacentes a la dermatitis de manos ocupacional y no ocupacional relacionada con el DCA son similares:9,41 Templet et al41 revisaron de forma retrospectiva los resultados de 329 pacientes con dermatitis de manos que se presentaron para la realización de pruebas de parche y concluyeron que las sustancias más comunes que causaban sensibilización en pacientes con dermatitis de manos ocupacionales o no ocupacionales eran el cuaternio-15, el formaldehído, la mezcla de tiuram y la mezcla de carba.
Sin embargo, en su revisión de la dermatitis de manos, Elston et al42 diferencian entre los alérgenos de los dos grupos, escribiendo que los alérgenos ocupacionales más comunes incluyen los medicamentos de primeros auxilios, los germicidas, las sales metálicas (por ejemplo, el cromato, el níquel), los tintes orgánicos, las plantas, las resinas plásticas y los aditivos del caucho, y los alérgenos no ocupacionales más comunes incluyen las fragancias, los conservantes y el níquel. Además, Goh et al25 compararon los resultados de las pruebas de parche de 721 pacientes con dermatitis de manos ocupacionales y no ocupacionales y demostraron que la alergia al dicromato de potasio y a la resina epoxi era más frecuente en el grupo ocupacional, mientras que la alergia a la mezcla de fragancias era significativamente más frecuente en el grupo no ocupacional. Sun et al43 realizaron una prueba de parche a 68 pacientes con DCA ocupacional de la mano y descubrieron que los alérgenos más significativos eran el dicromato, el níquel, el cobalto, la mezcla de fragancias, la resina epoxi, la mezcla de tiuram y la 
p-fenilendiamina; sin embargo, no se realizaron comparaciones con los alérgenos no ocupacionales. Por último, los médicos deben reconocer que algunos alérgenos son más predominantes en ciertos entornos ocupacionales, como resume la Tabla 2 (Vista parcial, izquierda. Para ver la tabla completa, consulte el PDF publicado en esta página).
El caucho es una causa frecuente de DCA. Un estudio realizado por Bendewald et al76 mostró que el 31,7% de los 773 pacientes que se sometieron a pruebas de parche a una serie de caucho tuvieron una reacción alérgica positiva a al menos un alérgeno del caucho. Cabe destacar que tanto el análisis transversal del NACDG9 como el estudio de Duarte10 concluyeron que los compuestos de caucho -un componente frecuente en los guantes- eran los alérgenos más comunes de la dermatitis ocupacional de manos. Por lo tanto, no debería sorprender que los trabajadores con ocupaciones que requieren el uso habitual de guantes, como los trabajadores sanitarios, los operadores de máquinas, los técnicos y los empleados de servicios de limpieza, tuvieran las tasas más altas de dermatitis de manos relacionadas con la DCA.9,41 Además de usar guantes en el lugar de trabajo, muchos pacientes suelen usar guantes en casa; por lo tanto, al educar a los pacientes, es imperativo preguntar sobre el uso de guantes y otras posibles fuentes de exposición al caucho, como el contacto con el neopreno.77 Los guantes de vinilo deben recomendarse como sustituto, ya que no contienen las sustancias de caucho sensibilizantes.10
Prácticas de las pruebas de parche
Como se ha mencionado anteriormente, las pruebas de parche suelen ser necesarias para distinguir la dermatitis de manos relacionada con la DCA de otras causas de dermatitis de manos y para identificar el alérgeno o alérgenos responsables. Existen bandejas de pruebas de parche de cribado, que aíslan las sustancias alergénicas más comunes y ofrecen al médico pistas sobre las posibles fuentes de alérgenos. La Serie Estándar Norteamericana incluye alérgenos de varias categorías diferentes;78 sin embargo, también existen bandejas suplementarias, incluidas las de materiales dentales, cosméticos y fragancias/sabores, así como bandejas específicas de la profesión en algunas instituciones.
El uso de bandejas suplementarias es útil porque, al incluir componentes y reactivos cruzados de un alérgeno en cuestión, la posibilidad de provocar reacciones positivas relevantes es mayor.79 También se debe considerar la preparación de muestras del propio entorno laboral o doméstico del paciente para la prueba del parche. Estos productos autoproducidos pueden probarse «tal cual» o pueden requerir una preparación antes de la prueba.79
Perlas de tratamiento
El objetivo del tratamiento en la dermatitis de manos es reducir los síntomas clínicos, mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir las recaídas. Las modificaciones del estilo de vida son primordiales. Evitar los irritantes y alérgenos conocidos es la clave para prevenir las recaídas e inducir la remisión en los pacientes con DIC o DCA. Aunque lo ideal es evitarlos por completo, no siempre es posible. Programas como el Programa de Gestión de Alérgenos de Contacto (CAMP), un servicio ofrecido a través de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto (ACDS),80 y la Base de Datos de Sustitución de Alérgenos de Contacto (CARD), desarrollada por la Clínica Mayo,81 permiten al proveedor introducir los alérgenos de contacto conocidos de un paciente y producir una «lista de la compra» de productos sin esas sustancias concretas. Estos programas también pueden excluir los reactivos cruzados. La protección de las manos también es importante, especialmente cuando no se pueden evitar los irritantes o alérgenos. Deben usarse guantes de vinilo con forro de algodón cuando se realicen trabajos húmedos, polvorientos o en climas fríos.22 Puede ser necesario quitarse los guantes con frecuencia, ya que la sudoración puede exacerbar la dermatitis.22 Para determinar el guante más apropiado para una sustancia química específica encontrada en el entorno ocupacional, consulte a Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Los pacientes deben ser educados sobre las técnicas adecuadas de lavado de manos. Utilice agua tibia o fría y jabones de barra suaves sin fragancia, colorantes o agentes antibacterianos mientras se lava. Secar las manos, especialmente entre los dedos, y aplicar inmediatamente una cantidad generosa de crema o pomada suave (p. ej., vaselina).22 Se ha comprobado que la técnica de «remojar y untar», en la que los pacientes tienen las manos en remojo durante 20 minutos en agua antes de aplicar una pomada, mejora la eficacia terapéutica.82 La hidratación debe repetirse muchas veces a lo largo del día;22 el uso agresivo de emolientes ayuda a proporcionar hidratación a la piel y a mejorar la función de barrera de la piel.83
Aunque los cambios en el estilo de vida pueden ayudar significativamente a mejorar los signos y síntomas clínicos de la dermatitis de las manos, en ocasiones es necesario un tratamiento médico para obtener un mayor control sintomático. El tratamiento médico suele iniciarse de forma escalonada: La terapia de primera línea consiste en esteroides tópicos, inmunomoduladores tópicos o retinoides tópicos, mientras que la terapia de segunda línea consiste en fototerapia, radiación ionizante o terapia sistémica con esteroides orales, retinoides orales u otros inmunomoduladores (es decir, metotrexato, ciclosporina).28
La Dra. Hylwa es una residente médica preliminar en la Universidad de Rochester. Comenzará la residencia en dermatología en la Universidad de Minnesota en 2012.
El Dr. Davis es profesor de dermatología y presidente de la División de Dermatología Clínica dentro del Departamento de Dermatología de la Clínica Mayo de Rochester. Tiene un interés especial en las pruebas de parche y la dermatitis alérgica de contacto.
La Dra. Jacob, editora de la sección Allergen Focus, dirige la clínica de dermatitis de contacto del Rady Children’s Hospital – University of California en San Diego, CA. También es profesora clínica asociada de Pediatría y Medicina WOS (Dermatología) en la Universidad de California, San Diego.
Divulgación: El Dr. Jacob es el investigador principal del ensayo Smartchoice USA PREA-2.