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Por Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
Una mujer de 58 años fue admitida con dificultad para respirar y una erupción que había estado presente durante tres semanas. En la exploración, tenía los párpados hinchados con un tinte violáceo; eritema y erosiones focales en el cuello y la barbilla submentoniana, así como en la parte superior del tórax; y placas violáceas sobre las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) de las manos (pápulas de Gottron). También presentaba una grave falta de aire que requería oxígeno suplementario. Negaba tener fiebre, pero tenía tos con mínima expectoración de flema clara. No había sinovitis clínica, pero tenía una leve debilidad en los músculos proximales. Tenía crepitaciones difusas en las bases pulmonares, hasta las zonas medias.
Las investigaciones de laboratorio incluían un anticuerpo antinuclear (ANA) negativo, anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (excepto un anticuerpo anti-U1-RNP de bajo título), y el panel de anticuerpos antisintetasa. Su creatina quinasa era de 350 U/L (rango de referencia: 30-220 U/L) y la ferritina sérica era de 1237 ng/mL (rango de referencia: 18-300 ng/mL). Las pruebas de función pulmonar mostraron una enfermedad pulmonar restrictiva grave con una capacidad vital forzada del 63% de la prevista y un factor de transferencia (DLco) del 33% de la prevista. La tomografía computarizada de alta resolución (TACR) torácica mostró evidencia de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) grave (neumonía organizativa y/o neumonitis intersticial) que afectaba principalmente a las zonas pulmonares media e inferior. Estos hallazgos eran sugestivos de dermatomiositis (DM) con enfermedad pulmonar intersticial grave.
Dermatomiositis MDA-5
En las siguientes semanas algunas de las pápulas de Gottron se ulceraron.
También desarrolló pápulas focales y eritematosas sensibles en las palmas de las manos y algunos dedos. Sobre la base de estos hallazgos, coincidía con el fenotipo clínico de la dermatomiositis asociada a la proteína de diferenciación del melanoma 5 (MDA-5), cuyo diagnóstico se confirmó cuando los anticuerpos contra la MDA-5 resultaron positivos.
Una vez descartadas las infecciones, fue tratada con metilprednisolona intravenosa a altas dosis, seguida de prednisona oral 60 mg diarios. Desafortunadamente, la ciclofosfamida y el micofenolato fueron denegados por su seguro. Basándose en algunos datos publicados sobre la DM MDA-5, se le empezó a administrar tacrolimus oral. Sin embargo, no notó ninguna mejora en su respiración, aunque su enfermedad cutánea se estabilizó. Con el empeoramiento de la hipoxia, su oxígeno domiciliario se incrementó de 3 L/min a 6 L/min. A pesar de tener buen apetito, seguía perdiendo peso.
Mientras su respiración seguía deteriorándose, las exploraciones torácicas seriadas de HRCT revelaron áreas de opacificación en vidrio deslustrado que estaban siendo reemplazadas por engrosamiento intersticial y fibrosis densa, y eventualmente progresión a opacidades reticulares difusas asociadas con distorsión arquitectónica y bronquiolectasias por tracción. Se le realizó una broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) y una biopsia pulmonar transbronquial. La biopsia pulmonar mostró células reactivas de tipo 2 con áreas dispersas de fibrina intraalveolar y áreas de inflamación organizativa. Los neutrófilos estaban presentes tanto dentro de los capilares septales como en algunas áreas dentro del espacio alveolar.
Por último, la hipoxia que requería ventilación con presión positiva hizo necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Aunque el BAL fue negativo para infecciones oportunistas, se iniciaron antibióticos de amplio espectro. Las necesidades de oxígeno seguían aumentando. Finalmente, mostró evidencia de fallo multiorgánico con trombocitopenia, transaminitis y hematuria. A pesar de la intensificación de la oxigenoterapia, su estado respiratorio siguió disminuyendo y desarrolló una hipotensión que requirió vasopresores. Finalmente, murió de un paro cardíaco secundario a la insuficiencia respiratoria.
Características distintivas de la enfermedad
En 2005, Sato et al identificaron un nuevo autoanticuerpo que reconoce una proteína de 140 kDa en pacientes con DM clínicamente amiopática (CADM, inicialmente denominada CADM-140). El autoantígeno de 140 kDa se identificó posteriormente como proteína 5 asociada a la diferenciación del melanoma (MDA-5). En los estudios iniciales realizados en cohortes japonesas, la mayoría de los pacientes eran clínicamente amiopáticos y a menudo presentaban una EPI rápidamente progresiva. Finalmente, Fiorentino et al. relacionaron los hallazgos cutáneos inusuales de la CADM (ulceración y pápulas palmares) con la enfermedad pulmonar intersticial y describieron su asociación con el anticuerpo anti-MDA-5.
Más recientemente, basándose en estudios de cohortes observacionales, se han obtenido descripciones más detalladas de la dermatomiositis MDA-5. El fenotipo clínico representa una superposición de una forma grave de vasculopatía y una enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva. Los hallazgos únicos que diferencian la DM MDA-5 de la clásica incluyen una miositis escasa o nula, ulceración de la piel (que afecta a los pliegues ungueales laterales, las pápulas de Gottron y los codos), pápulas palmares sensibles y EPI grave. Otras características son la pérdida de peso, el dolor oral y/o la ulceración, las manos de mecánico, el edema de manos, la poliartritis/artralgia y la alopecia difusa. Son frecuentes la hiperferritinemia y los ANA negativos. Cuando la enfermedad pulmonar es grave, puede haber una respuesta variable al micofenolato y al tacrolimus junto con dosis altas de glucocorticoides. Otras terapias con cierto éxito son el basiliximab y la plasmaféresis. Se ha descubierto que si los pacientes con DM MDA-5 tienen una respuesta favorable a un tratamiento inicial, pueden tener un mejor resultado a largo plazo.
Ha habido diferencias significativas en el fenotipo de la enfermedad pulmonar entre las cohortes japonesas publicadas y las comunicadas en EE.UU. Los pacientes japoneses tienen con bastante frecuencia un resultado pulmonar desfavorable. Sin embargo, en EE.UU., el pronóstico ha sido más variable. Algunos pacientes con EPI grave refractaria a los inmunosupresores (incluido nuestro caso) han muerto por una insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva mientras esperaban un trasplante de pulmón. Sin embargo, otros pacientes tienen un curso relativamente más leve y responden favorablemente a los agentes inmunosupresores. No está claro por qué se observa esta diferencia en estas distintas poblaciones de pacientes. Se ha propuesto que puede haber diferencias en los factores de riesgo genético del huésped y en los factores ambientales que son novedosos y aún no están definidos.
El Dr. Chatterjee dirige el Programa de Esclerodermia en el Departamento de Enfermedades Reumáticas e Inmunológicas.
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