Abstracto
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa la causa más común de morbilidad y mortalidad relacionada con infecciones en todo el mundo. El tratamiento adecuado de la NAC es un reto y a veces está limitado por la disponibilidad para obtener una identificación rápida y oportuna del agente etiológico con el fin de iniciar o desescalar la terapia antimicrobiana correcta. Como consecuencia, los prescriptores suelen seleccionar la terapia antimicrobiana empírica utilizando el juicio clínico, los patrones locales de resistencia antimicrobiana y, a veces, las expectativas individuales de los pacientes. Estas cuestiones pueden contribuir a la prolongación del tratamiento inadecuado. En esta revisión, se analizan las pruebas y las recomendaciones de las directrices internacionales para el tratamiento de la NAC y los ensayos clínicos que abordaron específicamente la duración del tratamiento antimicrobiano para la NAC en adultos. En los ensayos controlados aleatorios que compararon la eficacia clínica de un régimen antimicrobiano de corta duración frente a un régimen de duración prolongada, no se observaron diferencias en términos de éxito clínico, erradicación bacteriana, eventos adversos y mortalidad. El uso de biomarcadores, como la procalcitonina, para guiar el inicio y la duración del tratamiento antimicrobiano puede reducir la exposición total a los antibióticos y la duración del tratamiento, los costes sanitarios y el riesgo de desarrollar resistencia a los antimicrobianos. En la práctica clínica, las intervenciones de administración de antimicrobianos pueden mejorar el manejo de la NAC y pueden ayudar a reducir la duración del tratamiento. A veces «menos es más» en la NAC.
1. Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo . La incidencia anual de la NAC oscila entre 5 y 11 casos por 1000 adultos y se sabe que varía notablemente con la edad, siendo mayor en los muy jóvenes y en los ancianos. Una amplia gama de patógenos, incluyendo bacterias, agentes atípicos y virus, pueden ser responsables de la NAC. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es el patógeno bacteriano más común que causa la NAC y puede ser responsable de hasta el 50% de los casos. Otros patógenos comunes son Haemophilus influenzae (H. influenzae), Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. y los virus de la gripe.
Varias organizaciones profesionales han elaborado directrices para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la NAC que abordan la selección y el momento de la terapia antimicrobiana y la transición de la terapia intravenosa a la oral en pacientes hospitalizados (Tabla 1) . Sin embargo, a pesar de la amplia gama de recomendaciones, se dispone de menos datos sobre la duración adecuada del tratamiento antimicrobiano y existen algunas discrepancias entre las directrices publicadas. Aunque la recomendación «tradicional» para tratar la NAC en la práctica clínica es un tratamiento antimicrobiano de 7 a 14 días, la superioridad de los regímenes de larga duración sobre los de corta duración no se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios.
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| Evidencia de nivel I: evidencia de ensayos controlados aleatorios bien realizados; evidencia de nivel II: evidencia de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización (incluyendo estudios de cohortes, series de pacientes y casos y controles); evidencia de nivel III: evidencia de estudios de casos y opiniones de expertos. ATS: American Thoracic Society; BTS: British Thoracic Society; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; ERS/ESCMID: European Respiratory Society y European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases; IDSA: Infectious Diseases Society of America; PCT: procalcitonina; ECA: ensayo controlado aleatorio. |
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En 2007, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) publicaron las directrices de consenso para el manejo de la NAC en adultos: la recomendación fue tratar a los pacientes con NAC durante un mínimo de 5 días (nivel de evidencia I, recomendación fuerte); los pacientes deben estar afebriles durante 48-72 horas y no deben tener más de un signo de inestabilidad clínica asociado a la NAC antes de la interrupción del tratamiento (nivel de evidencia II, recomendación moderada). En presencia de infecciones extrapulmonares, como meningitis o endocarditis, o si el tratamiento inicial no fue eficaz contra el patógeno aislado, se sugiere una mayor duración del tratamiento (nivel de evidencia III, recomendación débil) . En una directriz basada en la evidencia publicada anteriormente, la ATS recomendó un tratamiento antibiótico de 7-10 días para la neumonía neumocócica y un tratamiento antimicrobiano de 10-14 días para los patógenos «atípicos» (nivel de evidencia III) . Sin embargo, la directriz de la ATS reconoció la posibilidad de tratar a los pacientes con NAC durante 5-7 días cuando se utilizan agentes como la azitromicina, que tiene una vida media sérica y tisular prolongada .
Las directrices de la Sociedad Torácica Británica (BTS) recomendaron un tratamiento antimicrobiano de 7 días para los pacientes gestionados en la comunidad y los pacientes ingresados en el hospital con neumonía no complicada de baja o moderada gravedad (declaración de la directriz de grado C, evidencia insuficiente) ; se sugirió un tratamiento antimicrobiano más prolongado en caso de neumonía grave, que puede ampliarse a 14-21 días según la respuesta clínica y los datos microbiológicos (por ejemplo, si se sospecha o se confirma que el Staphylococcus aureus o los bacilos entéricos gramnegativos son el agente causante de la NAC) (declaración de directrices de grado C, evidencia insuficiente) . Las directrices de 2011 del Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ERS/ESCMID) para el manejo de la NAC en adultos recomendaron guiar la duración del tratamiento basándose en la respuesta a biomarcadores como la procalcitonina ; en cualquier caso, la duración de la terapia antimicrobiana no debe exceder de 8 días en los pacientes que responden, definidos sobre la base de criterios clínicos, incluyendo la temperatura corporal y los parámetros respiratorios y hemodinámicos (declaración de la directriz de grado C2, evidencia insuficiente, resultante de uno o más ensayos controlados aleatorios (ECA), pero no una revisión sistemática o meta-análisis) .
La definición de la duración óptima del tratamiento antimicrobiano parece ser un elemento importante en el tratamiento de la NAC. Si se demuestra que los regímenes de corta duración son tan eficaces como los de larga duración, la disminución de la duración del tratamiento puede tener un efecto significativo en el consumo global de antibióticos, favoreciendo así el ahorro de costes y reduciendo el riesgo de reacciones adversas y la selección de organismos resistentes a los medicamentos . La duración óptima también dependerá del perfil farmacocinético y farmacodinámico del agente antimicrobiano para conseguir una concentración adecuada del fármaco en el lugar de la infección durante el tiempo necesario para la eliminación de las bacterias .
La base racional de la terapia antimicrobiana a corto plazo proviene de los estudios in vitro de eliminación por tiempo, que demuestran una reducción significativa de la carga bacteriana en 24 horas, cuando se elige el antibiótico adecuado; además, para los agentes antimicrobianos que presentan propiedades de eliminación dependientes de la concentración, el efecto bactericida se potencia al alcanzar la relación más eficaz entre el área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) y la concentración inhibitoria mínima (MIC) . Con el fin de resumir las pruebas disponibles de los ECA publicados que han abordado específicamente la cuestión de la duración del tratamiento para la NAC, centramos nuestra búsqueda en los estudios que comparaban la eficacia y la tolerabilidad del mismo fármaco, utilizado en la misma dosis diaria, para diferentes duraciones de tratamiento. Posteriormente, se revisaron los estudios que comparaban los regímenes antimicrobianos de corta duración con los de larga duración para el tratamiento de la NAC.
2. Mismo régimen antimicrobiano, misma dosis y diferente duración del tratamiento
En pacientes con NAC, varios ECAs han demostrado que los regímenes antimicrobianos de corta duración pueden ser tan eficaces como los de larga duración cuando los pacientes fueron asignados al azar para recibir la misma dosis del mismo fármaco durante una duración diferente (Tabla 2). En un ensayo de no inferioridad aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en los Países Bajos, los autores compararon un ciclo de 3 y 8 días de amoxicilina (1 g intravenoso (IV) cada 6 horas) en pacientes adultos hospitalizados con NAC de leve a moderada (puntuación del índice de gravedad de la neumonía (PSI) ≤110). Los pacientes que mostraron una mejora sustancial tras un tratamiento inicial de 3 días fueron asignados al azar a 5 días de amoxicilina oral (750 mg cada 8 horas) o a placebo. Se inscribieron en el estudio un total de 186 pacientes, de los cuales 119 fueron aleatorizados al tercer día. Los brazos de tratamiento tenían características basales similares, excepto por el número de fumadores y los síntomas al ingreso, que eran más graves en el grupo de tratamiento de 3 días. Las tasas de curación fueron similares en el día 10 (93% para ambos grupos) y en el día 28 (90% en el brazo de 3 días frente al 88% en el brazo de 8 días); ambos grupos tuvieron una resolución similar de los síntomas, resultados radiológicos, acontecimientos adversos y duración media de la estancia hospitalaria.
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| No hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de curación. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se informó de que un ciclo de 5 días de ceftriaxona (1 g IV una vez al día) era tan eficaz como un ciclo de 10 días en una cohorte de pacientes adultos hospitalizados con NAC . De forma análoga, Siegel et al. compararon la eficacia de un tratamiento antimicrobiano de 7 y 10 días para pacientes internos con NAC moderadamente grave: 52 veteranos fueron tratados primero con 2 días de cefuroxima (750 mg IV cada 8 horas) y luego asignados al azar para recibir 8 días o 5 días de tratamiento oral con cefuroxima axetil (500 mg cada 12 horas). Las tasas de éxito clínico fueron similares (90,9% frente a 87,5%, respectivamente), sin recidivas en el seguimiento.
Telitromicina, el primer miembro de la familia de los cetólidos, muestra un espectro de actividad que abarca los patógenos típicos y atípicos/intracelulares del tracto respiratorio, incluidas las cepas resistentes . Su farmacocinética y su penetración en los tejidos permiten su administración una vez al día durante un corto periodo de tiempo. En un ensayo clínico de fase III multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y con grupos paralelos, cuyo objetivo principal era determinar la equivalencia de la eficacia clínica entre la telitromicina oral (administrada a una dosis de 800 mg una vez al día durante 5 o 7 días) y la claritromicina oral (administrada a una dosis de 500 mg dos veces al día durante 10 días), Tellier et al. inscribieron a 575 pacientes adultos, tanto internos como externos, que no estaban en la UCI y que presentaban resultados clínicos y radiológicos compatibles con la NAC. Los investigadores mostraron una eficacia clínica, unas tasas de erradicación bacteriana y una seguridad comparables entre los regímenes de telitromicina de menor duración (5 días y 7 días) y de claritromicina de mayor duración (10 días). Además, se observaron tasas de cumplimiento numérico más altas (92,0%) en el brazo de telitromicina de 5 días, en comparación con el brazo de telitromicina de 7 días (90,1%) y el grupo de claritromicina de 10 días (85,1%).
La gemifloxacina, una fluoroquinolona aprobada para el tratamiento de la NAC, muestra una actividad letal dependiente de la concentración, que parece favorable a los regímenes antimicrobianos de corta duración y alta dosis. File Jr. et al. probaron la eficacia de un tratamiento de corta duración con 320 mg de gemifloxacina una vez al día para el tratamiento ambulatorio de la NAC de leve a moderada; los investigadores compararon un régimen de 5 días y otro de 7 días en un estudio multicéntrico, doble ciego y aleatorizado de 510 adultos, incluidos los que tenían factores de riesgo conocidos, como antecedentes de afecciones cardíacas (hipertensión, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca congestiva) u otras enfermedades que se sabe que afectan negativamente al resultado de la neumonía (por ejemplo, la diabetes) . No se identificaron diferencias en las tasas de curación clínica; de hecho, la resolución clínica al final del tratamiento fue del 96% para ambos regímenes y fue similar en el seguimiento (95% frente al 92% en el brazo de 5 y 7 días, respectivamente). S. pneumoniae fue el patógeno más comúnmente aislado y tuvo una erradicación bacteriana del 100% en el grupo de tratamiento de 5 días, incluyendo las cepas multirresistentes. Las tasas de respuesta bacteriana al final del tratamiento fueron del 94% y el 96% para el grupo de 5 días y el de 7 días, respectivamente, y del 91% para ambos grupos durante el seguimiento. Ambos regímenes de gemifloxacina fueron bien tolerados. La interrupción del fármaco del estudio debido a acontecimientos adversos se produjo con poca frecuencia: 1,2% en la cohorte de 5 días y 2% en la de 7 días. La elevación de los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) fue el acontecimiento adverso más frecuente relacionado con el fármaco, sin que hubiera diferencias entre los dos grupos tras ajustar los niveles iniciales. La diarrea y el sarpullido fueron los únicos otros acontecimientos adversos que se produjeron con una frecuencia de >2% en cualquiera de las dos cohortes. Cabe destacar que la incidencia de sarpullido fue menor en el brazo de 5 días (0,4% frente a 2,8% en el grupo de 7 días, ); además, no se notificaron acontecimientos adversos graves relacionados con el tratamiento en el grupo de 5 días, en comparación con tres acontecimientos adversos graves relacionados con el tratamiento en el grupo de 7 días, lo que sugiere la posible mayor tolerabilidad de un régimen de menor duración. En otro ensayo, una dosis de 750 mg de levofloxacino una vez al día durante 5 días resultó ser tan eficaz como 500 mg durante 10 días. Sin embargo, en este estudio no se pudo evaluar la eficacia del tratamiento de corta duración por sí solo, porque se utilizaron dos dosis diferentes.
Todos los ensayos mencionados anteriormente se incluyeron en un metaanálisis reciente de Dimopoulos et al. Los autores compararon los regímenes de monoterapia de curso corto (≤7 días) frente a los de curso largo (con una diferencia de ≥2 días) para la NAC, y confirmaron que la terapia antimicrobiana de curso corto era equivalente a la de duración estándar en cuanto a las tasas de curación clínica y erradicación bacteriana, recaídas, acontecimientos adversos y mortalidad. Sin embargo, queda por establecer si estos hallazgos pueden extenderse a los regímenes combinados; además, se necesitan ensayos clínicos que incluyan a pacientes con NAC grave, con el fin de evaluar la eficacia y la tolerabilidad de la terapia antimicrobiana de corta duración en este contexto específico.
3. Regímenes antimicrobianos de corta duración frente a los de larga duración
La azitromicina es uno de los antimicrobianos más estudiados cuando se comparan los tratamientos de corta y larga duración en la NAC, debido a su larga vida media y a sus elevadas concentraciones pulmonares. Se ha demostrado que las concentraciones de azitromicina en el tejido pulmonar permanecen por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM) de los patógenos respiratorios más importantes hasta 4 días después de la administración de una dosis única de 500 mg . O’Doherty y Muller evaluaron la eficacia y la tolerabilidad de un ciclo de 3 días de azitromicina (500 mg/día), en comparación con la claritromicina (250 mg dos veces al día durante 10 días), en el tratamiento oral de 203 pacientes ambulatorios adultos con NAC de leve a moderada. Las tasas de éxito clínico (94% frente al 95%, respectivamente) fueron similares, lo que sugiere una eficacia igual de ambos regímenes. El 97% de los patógenos aislados fueron erradicados en el brazo de la azitromicina, en comparación con el 91% en el brazo de la claritromicina. Es importante señalar que la azitromicina, pero no la claritromicina, erradicó todas las infecciones iniciales por H. influenzae, lo que concuerda con estudios anteriores, que habían demostrado la mayor actividad in vitro de la azitromicina contra H. influenzae, en comparación con la claritromicina. La incidencia de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento fue similar en los dos grupos (14% de azitromicina frente a 13% de claritromicina). Sin embargo, el tratamiento con claritromicina dio lugar a dos acontecimientos adversos graves relacionados con el tratamiento, que provocaron la interrupción prematura del mismo. Por otro lado, ninguno de los pacientes del grupo de azitromicina interrumpió el tratamiento como consecuencia de acontecimientos adversos. Además, se detectaron anomalías en las pruebas de la función hepática con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento con claritromicina (3% frente a 1%, respectivamente), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (). En 1990, Schonwald et al. compararon un ciclo de 5 días de azitromicina oral (500 mg el primer día y 250 mg los días 2 a 5) y un ciclo de 10 días de eritromicina oral (500 mg una vez al día) para el tratamiento de 101 pacientes de 12 a 80 años con neumonía atípica. No hubo diferencias en las tasas de curación clínica y la azitromicina fue mejor tolerada que la eritromicina. En un estudio abierto, aleatorizado y multicéntrico en el que se comparó la eficacia y la seguridad de un ciclo de 3 días de azitromicina con un ciclo de 10 días de roxitromicina para el tratamiento de la neumonía atípica, se asignó al azar a 150 pacientes adultos hospitalizados para que recibieran azitromicina oral (500 mg una vez al día durante 3 días) o roxitromicina (150 mg dos veces al día durante 10 días). Las tasas de curación clínica (98,9% frente al 94,3%, respectivamente) y los acontecimientos adversos (2,2% frente al 5,7%, respectivamente) fueron equivalentes. Dos estudios han evaluado el uso de una dosis única de una formulación de microesferas de azitromicina . En un ensayo de fase III, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, Drehobl et al. compararon la eficacia y la seguridad de una dosis única de 2 g de microesferas de azitromicina con la de una formulación de liberación prolongada de claritromicina (1 g/día durante 7 días) para el tratamiento de 501 pacientes ambulatorios adultos con NAC de leve a moderada . Las tasas de curación clínica fueron similares en los dos brazos: 92,6% para las microesferas de azitromicina y 94,7% para la claritromicina de liberación prolongada, respectivamente. Además, los dos regímenes fueron igualmente eficaces para erradicar los patógenos bacterianos (91,8% frente a 90,5%, respectivamente). Ambos fármacos fueron bien tolerados. Cabe destacar que todos los pacientes tratados con microesferas de azitromicina cumplieron plenamente el tratamiento activo, mientras que el 6% de los pacientes tratados con claritromicina no completaron la totalidad del tratamiento de 7 días. En el futuro, las ventajas relacionadas con el cumplimiento de la terapia de dosis única con microesferas de azitromicina es el uso potencial como terapia directamente observada que puede reducir la probabilidad de fracasos del tratamiento y la aparición de patógenos resistentes.
D’Ignazio et al. realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad, comparando un curso de 7 días de levofloxacino (500 mg/día) con una dosis única de 2 g de microesferas de azitromicina en 427 adultos con NAC de leve a moderada . Las tasas de curación clínica (89,7% frente a 93,7%, respectivamente) y de erradicación bacteriana (90,7% frente a 92,3%, respectivamente) fueron equivalentes. Se notificaron acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento en el 19,9% de los sujetos que recibieron azitromicina y en el 12,3% de los que recibieron levofloxacino (). La mayoría de los acontecimientos adversos fueron de leves a moderados; la diarrea fue el más común, ocurriendo en el 12,3% y el 4,7% de los pacientes de azitromicina y levofloxacino, respectivamente (). Los acontecimientos adversos no afectaron significativamente a las tasas de cumplimiento, que fueron elevadas en ambos grupos (100% en el brazo de azitromicina frente al 95,3% en el brazo de levofloxacino).
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado activamente y con grupos paralelos, Léophonte et al. compararon la eficacia y seguridad de un ciclo de 7 días de gemifloxacino (320 mg una vez al día) con la de un ciclo de 10 días de amoxicilina/clavulanato (1 g/125 mg tres veces al día) para el tratamiento de la NAC de presunto origen neumocócico. Según la estratificación de las directrices de la ATS, no más del 17% de los pacientes de cada grupo de tratamiento se clasificaron con un riesgo grave de mortalidad por NAC. Más del 91% de los pacientes de cada grupo estaban hospitalizados en el momento de la aleatorización. La gemifloxacina de corta duración demostró ser al menos tan eficaz como la amoxicilina/clavulanato de larga duración. Las tasas de curación clínica de los grupos de gemifloxacino y amoxicilina/clavulanato fueron del 95,3% y el 90,3% al final del tratamiento y del 88,7% y el 87,6% en el seguimiento, respectivamente. Las tasas de respuesta bacteriológica fueron del 96,3% en el grupo de gemifloxacina y del 91,8% en el grupo de amoxicilina/clavulanato al final del tratamiento, y del 87,2% frente al 89,1%, respectivamente, en el seguimiento. Es importante señalar que, cuando se consideró la gravedad de la NAC (riesgo de mortalidad) o la bacteriemia en el momento del cribado, la gemifloxacina se asoció a una tasa de respuesta más elevada que la amoxicilina/clavulanato. De hecho, los pacientes con riesgo grave de mortalidad por NAC alcanzaron tasas de éxito del 100% en el grupo de gemifloxacino y del 88% en el grupo de amoxicilina/clavulanato; en los pacientes bacteriémicos, las tasas de éxito clínico fueron del 100% en el grupo de gemifloxacino y del 91% en el grupo de amoxicilina/clavulanato. El 18,6% de los pacientes del grupo de gemifloxacina y el 22,9% de los del grupo de amoxicilina/clavulanato notificaron acontecimientos relacionados con el fármaco. Los acontecimientos adversos notificados con mayor frecuencia (con una incidencia ≥5%) fueron insomnio, diarrea y dolor de cabeza en el grupo de gemifloxacino (11,4%, 8,4% y 5,4%, respectivamente) y diarrea e insomnio en el grupo de amoxicilina/clavulanato (13,1% y 5,2%, respectivamente). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento para ningún acontecimiento adverso con una incidencia de ≥5%. La proporción de interrupciones debidas a acontecimientos adversos fue menor en el grupo de gemifloxacino (8,4%), en comparación con amoxicilina/clavulanato (9,8%).
En un metaanálisis de quince ensayos aleatorios, Li et al. compararon el tratamiento de corta duración (7 días o menos) con el de larga duración (más de 7 días) para el tratamiento de la NAC leve a moderada . Aunque cuatro de las clases de antibióticos más utilizadas para la NAC (macrólidos, fluoroquinolonas, betalactámicos y cetólidos) estaban representadas en estos ensayos, la mayoría de ellos abordaron el uso de azitromicina a corto plazo. No se encontraron diferencias en cuanto al éxito clínico, la erradicación bacteriana, los efectos adversos y la mortalidad.
Estos resultados confirman que los tratamientos de corta duración para la NAC pueden ser tan eficaces como los de larga duración (Tabla 3); además, el tratamiento de corta duración puede mejorar el cumplimiento por parte del paciente, disminuir los efectos adversos y minimizar la aparición de resistencia bacteriana. En la práctica clínica, las intervenciones de administración de antimicrobianos pueden mejorar el manejo de la NAC y pueden ayudar a reducir la duración del tratamiento .
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| No hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de curación. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Orientación de la terapia antimicrobiana con procalcitonina en la NAC
En los últimos años, la procalcitonina (PCT) ha surgido como un biomarcador diagnóstico y pronóstico útil en las infecciones bacterianas . Varios estudios han propuesto algoritmos basados en la PCT para guiar el inicio y la duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con NAC . En un ECA de 172 pacientes ambulatorios de bajo riesgo con NAC, Long et al. aleatorizaron a los pacientes para que recibieran un tratamiento antimicrobiano guiado por la PCT o uno estándar . En el grupo de control, el tratamiento antimicrobiano se basó en las directrices actuales. El inicio del tratamiento antimicrobiano en el grupo de la PCT se basó en un algoritmo que utilizaba los niveles séricos de la PCT . Los valores de la PCT se correlacionaron con la gravedad de la NAC, evaluada por el ISP. La prescripción de antibióticos al ingreso (84,4% en el grupo guiado por la procalcitonina frente al 97,5% de control, ) y la exposición total a los antibióticos (riesgo relativo [RR] 0,55, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,51-0,60, ) se redujeron en el grupo PCT, en comparación con el brazo de control. Además, la duración media del tratamiento antimicrobiano fue dos días más corta en el grupo de PCT (5 días, IQR 3-6) que en el grupo de control (7 días, IQR 5-9, ). Los resultados clínicos, de laboratorio y radiológicos fueron similares en los dos grupos a las 4 semanas de seguimiento.
Christ-Crain et al. informaron de resultados similares en un ensayo de intervención abierto en el que participaron 302 pacientes con todos los tipos de NAC ingresados en el servicio de urgencias. En el 15% de los pacientes del grupo PCT y en el 1% del grupo de control se retuvieron los antibióticos en el momento del ingreso (); la orientación PCT redujo la exposición total a los antibióticos (RR 0,52; IC 95% 0,48-0,55, ) y la duración del tratamiento antimicrobiano (mediana de 5 días frente a 12 días, ). Los resultados clínicos durante el seguimiento fueron similares en ambos grupos. Cabe destacar que sólo los pacientes del grupo PCT con una puntuación de ISP elevada (clases IV y V) tuvieron una duración del tratamiento significativamente mayor, en comparación con los pacientes con una puntuación de ISP baja (clases I a III). Análogamente, sólo en el grupo PCT la duración media del tratamiento antimicrobiano fue significativamente mayor en los pacientes con hemocultivos positivos, en comparación con los pacientes con cultivos negativos. En el momento del ingreso, los pacientes que fallecieron durante el transcurso del estudio tenían niveles de PCT significativamente más altos, en comparación con los pacientes que sobrevivieron (0,7 μg/L (rango intercuartil [IQR] 0,4-3) frente a 0,45 (IQR 0,2-2), ); por el contrario, los niveles de proteína c-reactiva (PCR) fueron similares, por lo que se sugiere que la PCT puede ser un marcador pronóstico más fiable que la PCR.
En un reciente metanálisis de datos de pacientes individuales de catorce ensayos aleatorios, Schuetz et al. evaluaron el impacto de la estrategia terapéutica basada en la PCT para reducir el uso de antibióticos en pacientes hospitalizados con infecciones agudas de las vías respiratorias (IRA) . Los autores informaron de que los algoritmos guiados por la PCT se asociaban a una menor exposición a los antibióticos en diferentes entornos clínicos y diagnósticos de IRA. En general, no se encontraron diferencias en las tasas de mortalidad y fracaso terapéutico. Estos resultados se confirmaron al analizar el subgrupo de pacientes con NAC: no hubo diferencias en la mortalidad en el grupo PCT en comparación con los controles (9,2% frente a 10,8%, odds ratio ajustada (aOR 0,89 (IC del 95%: 0,64-1.23)), mientras que el riesgo de fracaso del tratamiento fue menor en el grupo PCT (19,1% frente al 23,4%, aOR 0,77 (IC del 95%: 0,62-0,96), ) así como la duración de la terapia antimicrobiana (mediana de 7 frente a 10 días; diferencia ajustada en días -3,34, IC del 95%: -3,79 a -2,88, ).
5. Conclusiones
Hay algunos mensajes clínicos importantes que pueden extraerse de esta revisión de estudios que abordan la cuestión de la duración del tratamiento antimicrobiano para la NAC. En primer lugar, los regímenes de corta duración pueden ser tan eficaces como los de larga duración para el tratamiento de la NAC. En segundo lugar, el uso del PCT integrado en los algoritmos clínicos puede tener un impacto clínico y de salud pública significativo para reducir la exposición a los antibióticos, los costes sanitarios y el riesgo de desarrollar resistencia a los antimicrobianos. Los esfuerzos globales de administración de antimicrobianos deben centrarse en la duración adecuada de la terapia antimicrobiana. A veces «menos es más» en la NAC.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.