 Resumen |
Amisulpride, el antipsicótico recientemente introducido en la India, se afirma que es eficaz en la esquizofrenia de síntomas positivos y negativos y trastornos relacionados, aunque tiene poca o ninguna acción sobre los receptores serotoninérgicos. Su selectividad límbica y su menor capacidad de unión a los receptores dopaminérgicos estriatales provocan una incidencia muy baja de EPS. Pero, en la práctica clínica, estamos obteniendo EPS con este fármaco incluso a dosis más bajas. Hemos informado de tres casos de acatisia, distonía aguda y parkinsonismo inducido por el fármaco con dosis bajas de amisulprida. Por lo tanto, debemos tener en cuenta este efecto secundario al utilizar amisulprida. De hecho, se requieren más estudios en nuestro país para averiguar la incidencia de los EPS y otros mecanismos asociados.
Palabras clave: Amisulprida, EPS, selectividad límbica
Cómo citar este artículo:
Mandal N, Singh OP, Sen S. Efectos secundarios extrapiramidales con dosis bajas de amisulprida. Indian J Psychiatry 2014;56:197-9
Cómo citar esta URL:
Mandal N, Singh OP, Sen S. Extrapyramidal side effects with low doses of amisulpride. Indian J Psychiatry 2014 ;56:197-9. Disponible en: https://www.indianjpsychiatry.org/text.asp?2014/56/2/197/130510
| Introducción |
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La introducción de la clozapina, la risperidona, la olanzapina y la quetiapina representa un importante avance en el tratamiento de la esquizofrenia. El perfil «atípico» de estos fármacos se ha relacionado con un antagonismo combinado de los receptores centrales de serotonina tipo 2 (5-HT 2 ) y de dopamina tipo 2 (D 2 ). Su principal ventaja es un menor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales.
Amisulpride – una benzamida sustituida que se ha utilizado como antipsicótico en Francia durante más de diez años ha llegado al mercado indio hace unos años. La amisulprida parece ser un agente eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia para lo que se caracteriza como síntomas positivos y negativos. Aunque este antipsicótico no bloquea en absoluto los receptores de serotonina, es un antagonista de los receptores D 3 /D 2 de alta afinidad y altamente selectivo, se dice que también tiene propiedades atípicas. Se cree que su afinidad selectiva por los receptores de dopamina en las estructuras límbicas, pero no en el estriado, conlleva un bajo riesgo de efectos secundarios extrapiramidales. Los estudios en animales han demostrado que a dosis bajas bloquea preferentemente los autorreceptores dopaminérgicos presinápticos; este bloqueo facilita la transmisión dopaminérgica y, por tanto, podría hacer que la amisulprida fuera eficaz para los síntomas negativos.
Todos los informes disponibles sugieren que las probabilidades de que se produzcan EPS son muy reducidas y se asocian principalmente a dosis >400 mg/día. Sin embargo, hemos observado EPS y distonía inducida por el fármaco incluso en dosis bajas de amisulprida en el Burdwan Medical College, Burdwan. Hemos destacado aquí tres de estos casos.
| Informes de casos |
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Caso 1
Una paciente de 37 años padecía esquizofrenia. Tiene síntomas predominantemente negativos. Estuvo en tratamiento con olanzapina 15 mg/día durante más de dos meses sin mucha mejoría y adquirió sobrepeso. Entonces, se instituyó la amisulprida con una dosis inicial de 50 mg/día que se incrementó gradualmente hasta 200 mg/día en siete días, y se suspendió la olanzapina a los cuatro días de comenzar la amisulprida. La paciente acudió al cabo de 14 días para su seguimiento cuando desarrolló un síndrome parkinsoniano con lentitud en la marcha, rigidez leve y temblor de lengua y manos. Se le administró un medicamento antiparkinsoniano para controlar el efecto secundario.
Caso 2
Un paciente varón de 28 años padecía esquizofrenia desde hacía cuatro años. Fue tratado con varios antipsicóticos cuando llegó a nuestro hospital. Le dimos trifluoperazina y olanzapina respectivamente con dosis y duración suficientes sin mucha mejoría. Antes de entrar en la prueba de la clozapina, le habíamos dado amisulpride después de un período libre de drogas de una semana. Empezamos con 100 mg/día y aumentamos a 200 mg/día el tercer día. El paciente volvió al séptimo día con acatisia. Lo manejamos con propranolol 40 mg/d y lorazepam 4 mg/d y suspendiendo la amisulprida.
Caso 3
A un paciente varón de 19 años de edad de tipo depresivo esquizoafectivo se le prescribió amisulprida 200 mg/d en dos dosis divididas desde el primer día junto con clonazepam 0,5 mg/d. El 5º día, el paciente desarrolló una reacción distónica aguda con crisis oculógiras, espasmos del cuello y de los músculos de la mano. Fue tratado con prometazina I.M 50 mg, que resolvió la distonía, inmediatamente se suspendió la amisulprida para iniciar otro antipsicótico.
| Discusión |
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Desde el descubrimiento de que la clozapina induce menos efectos secundarios extrapiramidales y es más eficaz que los antipsicóticos convencionales para el tratamiento de la esquizofrenia, la investigación psicofarmacológica se ha centrado en el desarrollo de fármacos que bloquean los receptores centrales 5-HT 2 más que los receptores D 2. El antagonismo combinado de los receptores 5-HT 2 /D 2 es la explicación más actual del llamado perfil «atípico» de algunos antipsicóticos. Aunque este concepto es difícil de definir y podría entenderse mejor como un continuo, los requisitos más frecuentes para la atipicidad son un bajo riesgo de efectos secundarios extrapiramidales y una mayor eficacia para los síntomas negativos.
Mecanismo de acción propuesto para la amisulprida:
- La amisulprida se une selectivamente a los receptores de dopamina D2, D3 en el sistema límbico, y no tiene afinidad por los subtipos de receptores D1, D4 y D5
- Las dosis bajas de amisulprida bloquean los receptores presinápticos D2, D3, aumentando así la transmisión dopaminérgica
- A dosis más altas, bloquea los receptores postsinápticos, inhibiendo así la hiperactividad dopaminérgica
- En comparación con la clozapina la amisulprida no muestra afinidad por otros receptores dopaminérgicos ni por los receptores serotoninérgicos, adrenérgicos, histamínicos o colinérgicos centrales
- La amisulprida tiene una mayor especificidad por el sistema límbico y, por tanto, tiene una baja incidencia de EPS
- La amisulprida es clínicamente eficaz en los síntomas negativos de la esquizofrenia aguda a dosis bajas, 50-300 mg/d
- La amisulprida se une más débilmente que la dopamina al receptor D2 de la dopamina y se disocia rápidamente del receptor D2 de la dopamina. Esto mantiene los niveles de prolactina normales, evita las cogniciones y obvia los EPS. Esto explica la atipicidad clínica de la amisulprida.
Según Christian la Fougère et al. 2005, el tratamiento de dosis bajas con el agente antipsicótico atípico amisulprida se asocia con un bloqueo significativamente menor de los receptores dopaminérgicos D 2 estriatales que el observado durante el tratamiento de dosis altas. Sin embargo, se demostró un bloqueo significativo de los receptores D 2 estriatales en rangos de dosis terapéuticamente eficaces. Además, su estudio mostró una buena relación entre el grado de ocupación de los receptores estriatales de dopamina D 2 y la concentración plasmática de amisulprida o la dosis administrada.
Martinot y cols. informaron de una baja ocupación postsináptica de D 2 en el estriado a dosis bajas de amisulprida (50-100 mg/d). Los autores también sugirieron que la unión extraestriatal podría mediar el efecto sobre el síntoma negativo.
Si recordamos, cuando la risperidona llegó al mercado indio, los investigadores afirmaron que los EPS se producirían a dosis >6 mg/día. Pero, hemos visto EPS a dosis más bajas, incluso a 2 mg/día. Así pues, las causas probables de los EPS con dosis bajas de amisulprida son las siguientes:
En dosis bajas, bloquea los receptores D2 postsinápticos de forma significativa en el estriado, sin que tenga un gran efecto en la vía mesolímbica. Por tanto, actúa selectivamente en las vías mesocortical y nigroestriatal en dosis bajas. Se necesitan muchos más estudios para establecer su selectividad.
En general, los negros son metabolizadores lentos. El bajo peso corporal y el metabolismo lento pueden aumentar la concentración plasmática de los fármacos causando efectos secundarios. Lo que es bajo para los blancos no lo es para los indios.
La disociación de la amisulprida de los receptores D2 no es tan rápida como se cree.
| Conclusión |
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La amisulprida llegó al mercado indio hace pocos años. La mayoría de los estudios disponibles proceden de países occidentales. Su eficacia, tanto para la esquizofrenia de síntomas positivos como negativos, con menores posibilidades de síndrome metabólico, ayudará a los psiquiatras a tratar los trastornos esquizofrénicos y afines con mayor eficacia. Lo más grave es que acabamos de empezar a recetar el fármaco en nuestro hospital, entre los cuales unos pocos pacientes iniciales desarrollaron EPS en dosis más bajas. En nuestra opinión, la menor incidencia de EPS que afirman los investigadores occidentales, así como muchas empresas farmacéuticas, debería estudiarse bien en nuestro contexto indio. Al menos deberíamos tener en cuenta este efecto secundario al iniciar o aumentar las dosis.
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