Discusión
Los estudios han demostrado que el cierre percutáneo de casi cualquier conducto arterial persistente más allá de la edad neonatal puede realizarse de forma eficiente utilizando las espirales desmontables para conductos pequeños (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) y el oclusor de conductos Amplatzer original para los más grandes (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Sin embargo, se han encontrado inconvenientes en el cierre de algunos conductos con una forma no cónica, con un diámetro grande o en niños pequeños. Entre ellos se encuentran el fracaso del procedimiento, las derivaciones residuales, la protrusión aórtica, la migración del dispositivo y el daño arterial femoral.1, 2, 6, 7 El nuevo ADO II se ha creado para solucionar algunos de estos problemas. Su diseño ha ofrecido más opciones para cada tipo de conducto y ha ampliado el uso de estos dispositivos a una población de pacientes mucho mayor.8-10 La técnica es fácil y sencilla en manos que están familiarizadas con los principios de los dispositivos de desprendimiento controlado.
La oclusión eficaz y segura de un conducto arterioso persistente sin ninguna derivación residual es la principal preocupación. El ADO II ofrece un potencial oclusivo teóricamente mayor: El ADO I tiene una malla de alambre de 72, mientras que el ADO II tiene una malla de alambre interior de 72 o 144 y, lo que es más importante, una malla de alambre exterior de 144 que favorece una mejor oclusión, a pesar de la falta de tejido, que disminuye el perfil del dispositivo. La población de pacientes tratados con el ADO II, en comparación con una población superpuesta tratada con bobina, presentó un mayor cierre inmediato del CAP, menos embolización accidental y menos hemólisis.8, 9 La tasa de oclusión del conducto con el ADO II también fue muy alta en nuestra serie, con una tasa de cierre completo al día siguiente del 93,7%. Sólo un paciente (el número 8) tuvo una derivación residual que persistió más allá de las 24 horas, hasta el seguimiento de 3 meses. Se trataba de una niña de 9 meses y 5,7 kg de peso, que presentaba un conducto tipo E. El diámetro pulmonar era la parte más estrecha del CAP, midiendo 3,2 mm. El conducto medía 9,5 mm de longitud y su orificio aórtico era tan grande como la aorta. Se administró un 4-6 ADO II a través de un catéter de 5F, desde el lado aórtico. El aortograma realizado a través del catéter de entrega antes del desprendimiento mostró un shunt residual y una protuberancia aórtica. Nuestra experiencia con los siete casos anteriores nos demostró que la angiografía realizada antes de soltar el dispositivo no predice la posición final real del disco aórtico, que, en ese momento, sigue separado de la pared aórtica por su unión al cable de liberación. Por lo general, tras liberar el dispositivo, ambos discos se vuelven paralelos y la protuberancia, junto con la derivación residual, disminuye o desaparece. Desde esta perspectiva, hemos liberado el dispositivo pero la posición del disco aórtico no cambió tras la liberación, lo que dio lugar a una protrusión del disco aórtico en la luz aórtica (Fig. 2). En el aortograma final se observó un shunt residual, secundario al posicionamiento lateral del disco proximal a través de la ampolla aórtica sumado a la elongación del disco central insuficientemente dimensionado. Esta complicación podría haberse evitado probablemente con el suministro venoso de un ADO más grande (5-6 ADO II): el alargamiento del disco central debería superarse sobredimensionando el dispositivo. El último paciente de esta serie era una réplica del paciente número 8, con una aorta pequeña adicional. El suministro transvenoso del ADO II dio como resultado un disco aórtico perfectamente posicionado en las ampollas del conducto, sin ninguna protuberancia ni derivación residual (Fig. 3).
Con la llegada del ADO II, el concepto de sobredimensionamiento es considerado más libremente por el cardiólogo intervencionista.10 La flexibilidad añadida del ADO II permite el despliegue seguro de un dispositivo sobredimensionado dentro de un conducto tubular largo. Además, basándonos en el angiograma previo a la intervención, sabemos que el diámetro del CAP suele aumentar en un 20-30% durante el ciclo cardíaco, lo que permite un sobredimensionamiento seguro.12 Los conductos largos solían cerrarse mediante el despliegue de un ADO I con el disco izquierdo en el cuerpo del conducto, lo que permitía la estabilidad del dispositivo y evitaba su embolización accidental. Sin embargo, esta técnica es difícil y arriesgada en niños pequeños; requiere un sobredimensionamiento generoso del dispositivo para desplegar de forma incompleta el disco aórtico en el cuerpo del CAP para evitar el desgarro de la pared arterial por los bordes afilados de este disco.13 Si el flujo es totalmente irrestricto en ambos extremos del CAP, el dispositivo puede deslizarse hacia el tronco aórtico o pulmonar, sobresaliendo en la luz. Antes de la creación del ADO II, el paciente número 8, que presentaba un conducto tipo E largo, probablemente habría sido tratado mediante ligadura quirúrgica. La regla del «sobredimensionamiento del dispositivo» debe aplicarse también en todos los conductos no tubulares: En estos conductos, tanto el disco aórtico como la cintura de conexión deben situarse a la derecha del orificio pulmonar.8-10
La protrusión del dispositivo en el istmo aórtico es una complicación temible pero probablemente evitable. Con el ADO I original, estas protrusiones se observaron principalmente con el sobredimensionamiento del dispositivo, ya que el disco de retención forma un ángulo recto (90°) con la parte cilíndrica, lo que conduce a la obstrucción en pacientes pediátricos pequeños y en pacientes con ciertos tipos anatómicos de CAP (ampolla pequeña o ausente).2 Con el ADO II, cuando se administra por vía transarterial, la obstrucción se debe a la mala posición transversal del disco aórtico a través del orificio aórtico, como ocurrió en dos pacientes de esta serie. La gran flexibilidad de ambos discos hacia la cintura de conexión permite la acomodación en diferentes ángulos de la inserción del CAP en la aorta y la arteria pulmonar, al girar alrededor de la parte central.9, 10 En los lactantes pequeños con un CAP largo, esta gran flexibilidad puede convertirse en una desventaja; si el dispositivo se administra por vía arterial, puede sobresalir en la luz aórtica. Al ser el disco aórtico el último en expandirse, su posición no está tan bien controlada como la pulmonar. Además, el dispositivo no es perfectamente simétrico: el tornillo del disco proximal es relativamente largo y, en los niños pequeños, puede sobresalir peligrosamente hasta tocar la pared aórtica posterior. En nuestra serie, los dos pacientes con protrusión aórtica tras el procedimiento tenían menos de un año de edad, pesaban menos de 10 kg y tenían conductos de tipo E. El gradiente inmediato a través del istmo fue de 15 mmHg para el paciente número 8 y de 5 mmHg para el otro paciente. A las 24 horas, no se detectaron gradientes significativos en el estudio Doppler. La reducción secundaria del gradiente se debió probablemente a las fuerzas ejercidas por los discos de retención que tienden a reducir la longitud del dispositivo y la protrusión aórtica resultante. Si la protrusión es inevitable, es mejor preferir el acceso venoso, de modo que el disco pulmonar sobresalga hacia la arteria pulmonar, y no el disco aórtico hacia el istmo aórtico.9
Aunque el ADO II puede recapturarse fácilmente, y su colocación es fácil de modificar antes de la liberación, la posición final del disco proximal no puede controlarse. Por esta razón, aunque hemos utilizado el acceso arterial único en todos los pacientes menos en uno, sugeriríamos la entrega de este dispositivo a través de la vena femoral en pacientes pequeños con conductos largos o istmo aórtico pequeño; al ser el dispositivo simétrico, puede entregarse a través del lado venoso o arterial. Mientras que un acceso arterial único permite el ahorro vascular y la reducción del tiempo de procedimiento, con una entrega venosa, en cambio, se puede controlar mejor el anclaje del dispositivo, la posición final del disco distal, evitando así cualquier angulación o protrusión en el lado aórtico, promoviendo un mejor sellado.7-10