Basado en el análisis estadístico exhaustivo de los datos obtenidos de 274 pacientes, encontramos que el ángulo de Böhler preoperatorio, el valor de la diferencia del ángulo de Böhler entre el calcáneo bilateral y el cambio en el ángulo de Böhler por la relación tienen cada uno una correlación positiva significativa con la clasificación de Sanders, mientras que las tres mediciones postoperatorias también tienen cada una una correlación positiva significativa con la puntuación del retropié de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society. Hasta cierto punto, el ángulo de Böhler preoperatorio puede indicar la gravedad de la lesión de las fracturas intraarticulares de calcáneo desplazadas, mientras que el ángulo postoperatorio puede proporcionar información pronóstica con respecto a los resultados funcionales.
Se han utilizado diversos parámetros radiográficos para describir las fracturas de calcáneo. El ángulo de Böhler es un método aceptado para cuantificar el desplazamiento de la fractura y tiene un valor pronóstico para predecir la morbilidad asociada a las fracturas de calcáneo . Mitchell et al. informaron de que existía una fuerte asociación entre el ángulo de Böhler y la clasificación de Sanders basada en el análisis de los datos obtenidos de 80 pacientes . Sin embargo, nosotros identificamos una correlación de débil a baja entre el ángulo de Böhler preoperatorio y la clasificación de Sanders tras analizar los datos obtenidos de 274 pacientes. Del mismo modo, el valor de la diferencia preoperatoria del ángulo de Böhler entre los calcáneos bilaterales y el cambio del ángulo de Böhler por la relación también se correlacionaron significativamente con la clasificación de Sanders. Nuestros resultados indicaron que no había correlación entre los resultados funcionales y el ángulo de Böhler preoperatorio, el valor de la diferencia del ángulo de Böhler entre los calcáneos bilaterales o el cambio en el ángulo de Böhler por ratio. Sin embargo, Loucks et al. informaron de que la disminución extrema del ángulo de Böhler de los pies lesionados representaba una disminución significativa de los resultados a los dos años de seguimiento. Buckley et al. consideraron el ángulo de Böhler como una medida sustitutiva de la cantidad de energía absorbida por el pie . Es decir, cuanto mayor es la energía absorbida por el calcáneo, más graves son las fracturas. La disminución extrema del ángulo de Böhler preoperatorio indica una lesión más grave de las fracturas de calcáneo desplazadas. Técnicamente, es más difícil restablecer el ángulo de Böhler de las fracturas de calcáneo gravemente desplazadas a un rango normal que el de las lesiones menos graves. Por lo tanto, teóricamente, los casos con lesiones graves tendrían más probabilidades de sufrir un mal resultado. Nuestros hallazgos de que había una correlación negativa significativa entre las puntuaciones del retropié de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society y la clasificación de Sanders (rs=-0,362, P<0,001) también apoyan esta hipótesis.
Aunque el tratamiento óptimo de las fracturas intraarticulares de calcáneo desplazadas sigue eludiendo a los investigadores, la reducción abierta o cerrada y la fijación interna han ganado su popularidad por la capacidad de restaurar la morfología del calcáneo y la congruencia articular. Por lo tanto, en este estudio sólo se incluyeron pacientes tratados quirúrgicamente. Pozo et al. informaron de que, aunque dos tercios de los pacientes con fracturas de calcáneo alcanzaron un punto de máxima recuperación funcional a los dos o tres años, el 24% siguió mejorando durante seis años . Por lo tanto, para identificar si la mejora quirúrgica del ángulo de Böhler se correlaciona con los resultados funcionales máximos, inscribimos en este estudio a pacientes tratados quirúrgicamente desde enero de 2004 hasta marzo de 2008, a los que se realizó un seguimiento con una duración media de 71 meses.
El ángulo de Böhler puede utilizarse para guiar la reducción de la fractura intraoperatoriamente. El restablecimiento del ángulo de Böhler a un rango normal de 25-40 grados es uno de los objetivos quirúrgicos en la práctica clínica , que es uno de los factores importantes para obtener resultados satisfactorios . Sin embargo, los resultados de los estudios sobre si el restablecimiento del ángulo de Böhler se correlaciona con un mejor resultado clínico han sido contradictorios. Existen dos puntos de vista opuestos en la literatura publicada (Tabla 4). Algunos autores piensan que la restauración quirúrgica del ángulo de Böhler puede mejorar el resultado funcional de los pies lesionados, y que el ángulo de Böhler tiene importancia pronóstica. En una revisión de 70 casos de fracturas intraarticulares de calcáneo desplazadas, Paul et al. informaron de que los pacientes presentaban un buen resultado tras el tratamiento quirúrgico cuando el ángulo de Böhler se restablecía de forma óptima >10 grados . De forma ligeramente diferente al estudio de Paul, Buckley et al. informaron de un resultado funcional notablemente bueno en un seguimiento a largo plazo en pacientes con un ángulo de Böhler restaurado >15 grados tanto en el grupo quirúrgico como en el conservador. En el estudio de Makki, el restablecimiento de un ángulo de Böhler ≥30 grados se asoció a un mejor resultado según los datos de 47 pacientes. Y viceversa, se puede observar un mal resultado funcional en los pacientes sin restauración del ángulo de Böhler. Janzen et al. informaron de que una pérdida del ángulo de Böhler medida en los seguimientos se asociaba a un mal resultado clínico. Paley y Hall descubrieron que la relación entre el ángulo de Böhler del lado lesionado y el lado normal era significativamente menor en los pacientes con resultados insatisfactorios y concluyeron que una disminución de esta relación era un factor de pronóstico negativo. Sin embargo, Hutchinson, Kundel, Ibrahim y Mauffrey sostuvieron la opinión contraria de que no había correlación alguna entre el ángulo de Böhler medido en los seguimientos y los resultados funcionales finales, ni en el grupo quirúrgico ni en el conservador. Lo más interesante es que Loucks et al. informaron de que, aunque el ángulo de Böhler aumentaba tras la reducción abierta y la fijación interna, el resultado clínico disminuía. En su estudio, se encontró una correlación negativa estadísticamente significativa (rs=-0,300; p<0,05) entre el cambio de ángulo (ángulo medido a los 3 meses de seguimiento menos el ángulo en el momento de la lesión) y la puntuación SF-36 a los dos años de seguimiento en un grupo de tratamiento quirúrgico.
Nuestros resultados apoyan el punto de vista anterior de que el ángulo de Böhler postoperatorio puede utilizarse para predecir los resultados clínicos. Encontramos una correlación positiva significativa entre los ángulos de Böhler postoperatorios y las puntuaciones del retropié de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society. El ángulo de Böhler se define mediante dos líneas de intersección: una trazada desde la apófisis anterior del calcáneo hasta la parte más alta de la superficie articular posterior y una segunda trazada desde el mismo punto de la superficie articular posterior hasta el punto más superior de la tuberosidad. El ángulo de Böhler mide la altura de la faceta articular posterior. La reducción anatómica de las superficies articulares posteriores del calcáneo es un objetivo importante para el tratamiento de las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo, que puede ayudar a restaurar el ángulo de Böhler, prediciendo un pronóstico prometedor. Nuestro estudio indicó que el restablecimiento de los ángulos de Böhler≥9 grados se asoció a resultados de buenos a excelentes, de forma similar a los hallazgos comunicados por Paul et al. .
Para investigar el patrón más correlacionado de los ángulos de Böhler con los resultados funcionales, introdujimos el ángulo de Böhler del pie no lesionado como su control normal. También se analizó la correlación entre las puntuaciones de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society para el retropié y el valor de la diferencia postoperatoria del ángulo de Böhler entre el calcáneo bilateral y el cambio del ángulo de Böhler por relación, respectivamente. A diferencia de nuestra hipótesis inicial, las dos mediciones postoperatorias no fueron superiores al ángulo de Böhler para predecir los resultados funcionales. Además, se descubrió que el ángulo de Böhler postoperatorio se correlacionaba con tres de las cuatro variables subjetivas de las puntuaciones del retropié de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society. Sin embargo, no se encontró una correlación significativa entre ninguna de las cuatro variables y el valor de la diferencia postoperatoria del ángulo de Böhler entre el calcáneo bilateral o el cambio en el ángulo de Böhler por relación.
En el estudio actual, aunque se identificaron correlaciones significativas tanto entre los ángulos de Böhler postoperatorios y las puntuaciones de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot como entre el ángulo preoperatorio y la clasificación de Sanders, los valores de rs oscilaron entre -0,172 y 0,224, lo que indica una correlación entre débil y baja . Los estudios con tamaños de muestra pequeños son más propensos a los errores o al sesgo en la selección de los pacientes y la recogida de datos que los que tienen tamaños de muestra grandes, lo que es más probable que comprometa los resultados, y conduzca a los resultados mixtos que se resumen en la Tabla 4. Hasta donde sabemos, nuestro estudio incluyó el mayor tamaño de muestra de pacientes entre los estudios publicados para detectar el papel del ángulo de Böhler en la predicción de la gravedad de la lesión y la recuperación funcional, y el análisis exhaustivo de un gran conjunto de datos debería ser muy útil para resolver estas disputas.
El estudio tiene algunas limitaciones. Está limitado por la naturaleza retrospectiva del diseño del estudio. Varios parámetros pueden influir en los resultados funcionales de las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo, como la calidad de la reducción de la superficie articular posterior y la anchura y altura reducidas del calcáneo. Como parte del diseño del estudio, no incluimos esos factores. Otra limitación es que la toma de las radiografías laterales de los pies contralaterales no afectados aumentó la carga de exposición a la radiación para todos los pacientes.