Flaker G, Lopes RD, Hylek E, et al; Comités e Investigadores de ARISTOTLE.
J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 14;64(15):1541-50. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.967
Antecedentes
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico eficaz para la prevención de la fibrilación auricular (FA), recomendado para pacientes con episodios frecuentes y sintomáticos de FA . La amiodarona interfiere en el metabolismo de la warfarina a través de las vías del CYP 2C9, y dificulta el mantenimiento de valores de INR de 2 a 3 . Esto limita el uso de amiodarona en pacientes con FA que reciben warfarina para prevenir el ictus.
La amiodarona también puede causar efectos secundarios no cardiovasculares, incluyendo ocasionalmente una toxicidad pulmonar que puede poner en peligro la vida. Además, la amiodarona se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer y un exceso de muertes no cardiovasculares.
Este estudio evaluó los efectos de la amiodarona en los resultados del ensayo ARISTOTLE. Se compararon los efectos del tratamiento con apixabán o warfarina en los resultados CV (ictus y embolia sistémica (ES), muerte y hemorragia) en relación con el uso de amiodarona en el momento de la aleatorización. 2051 pacientes inscritos en ARISTOTLE recibieron amiodarona y 15856 pacientes no. El tiempo medio de seguimiento fue de 21,7 meses para el grupo de amiodarona y de 21,8 meses para los pacientes que no recibieron amiodarona.
Resultados principales
- Los pacientes asignados a warfarina mostraron un TTR medio del 56,5% cuando también recibieron amiodarona y del 63,0% si no lo hicieron (P<0,0001). El tiempo medio por debajo del rango (INR<2) fue del 28,5% para los que recibían amiodarona y del 24,2% para los que no la recibían (P<0,0001). El 15% y el 12,8% del tiempo se pasó por encima del rango (INR>3) en aquellos con o sin amiodarona respectivamente.
- Para los pacientes asignados a amiodarona, la tasa de ictus/SE fue del 1,24%/año para aquellos con apixaban y del 1,85%/año para aquellos asignados a warfarina (HR: 0,68, 95%CI: 0,40-1,145). En los pacientes no asignados a amiodarona, las tasas respectivas de ictus/SE fueron del 1,29% y del 1,57%/año (HR: 0,82, 95%CI: 0,68-1,00).
- En los pacientes que recibieron amiodarona, la tasa de muerte por cualquier causa fue del 4,15%/año cuando fueron asignados a apixabán y del 5,65%/año cuando recibieron warfarina (HR: 0,74, 95%CI: 0,55-0,98). En los pacientes que no recibían amiodarona, las tasas fueron del 3,43%/año con apixabán y del 3,68%/año con warfarina (HR: 0,93, 0,83-1,05).
- La tasa de hemorragias mayores en los pacientes que recibieron amiodarona fue del 1,86%/año con apixabán y del 3,06%/año con warfarina (HR: 0,61, 95%CI: 0,39-0,96). En los pacientes que no tomaban amiodarona al inicio, la tasa fue del 2,18%/año con apixabán o del 3,03%/año con warfarina (HR: 0,72, IC 95%: 0,62-0,84).
- Un análisis ajustado por puntuación de propensión reveló que los pacientes en tratamiento con amiodarona (1,58%/año) tenían una mayor tasa de ictus/SE que los que no estaban en tratamiento con amiodarona (1,19%/año, HR ajustado: 1,47, IC 95%: 1,03-2,10, P=0,0322). Los pacientes tratados con amiodarona mostraron tasas numéricamente, pero no estadísticamente significativas, más elevadas de muerte por todas las causas, muerte por C y muerte sin CV.
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Conclusión
Este análisis del ensayo ARISTOTLE muestra que el uso de amiodarona en pacientes con FA se asoció con un riesgo significativamente mayor de ictus y SE y un TTR más bajo cuando se utilizó simultáneamente con warfarina. Apixabán redujo de forma consistente y similar la tasa de ictus y SE, muerte y hemorragia mayor en comparación con warfarina, tanto si los pacientes recibían amiodarona como si no.
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1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Comité de Guías de Práctica de la ESC. Actualización centrada de 2012 de las directrices de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular. Desarrollado con la contribución especial de la European Heart Rhythm Association. Grupo de trabajo para el manejo de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Europace 2012;14:1385-413.
2. Flaker GC, Pogue J, Yusuf S, et al., para el Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE) Investigators. Cognitive function and anticoagulation control in patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:277-83.
3. Kerin NZ, Blevins RD, Goldman L, et al. The incidence, magnitude, and time course of the amiodarone-warfarin interaction. Arch Intern Med 1988;148:1779-81.
4. Sanoski CA, Bauman JL. Observaciones clínicas con la interacción amiodarona/warfarina: relaciones de dosificación con la terapia a largo plazo. Chest 2002; 121:19-23.
5. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M, et al., para los investigadores de RE-LY. Eficacia y seguridad de dabigatrán comparado con warfarina en diferentes niveles de control del cociente internacional normalizado para la prevención del ictus en la fibrilación auricular: un análisis del ensayo RE-LY. Lancet 2010;376:975-83.
6. Greenspon AJ, Kidwell GA, Hurley W, et al. Amiodarone-related postoperative adult respiratory distress syndrome. Circulation 1991;84:407-15.
7. Sobol SM, Rakita L. Pneumonitis and pulmonary fibrosis associated with amiodarone treatment: a possible complication of a new antiarrhythmic drug. Circulation 1982;65:819-24.
8. Piccini JP, Berger JS, O’Connor CM. Amiodarona para la prevención de la muerte súbita cardíaca: un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. Eur Heart J 2009;30:1245-53.
9. Su VY, Hu YW, Chou KT, et al. Amiodarona y el riesgo de cáncer: un estudio nacional basado en la población. Cancer 2013;119:1699–705.
10. Steinberg J, Sadaniantz A, Kron J, et al. Análisis de la mortalidad por causas específicas en el estudio Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM). Circulation 2004; 109:1973-80.
11. Saksena S, Slee A, Waldo AL, et al. Cardiovascular outcomes in the AFFIRM Trial (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management): Una evaluación de las terapias de fármacos antiarrítmicos individuales en comparación con el control de la frecuencia con los análisis de puntuación de propensión emparejados. J Am Coll Cardiol 2011;58:1975-85.