Abstract
La rigidez decorticada es un tipo de postura anormal que puede dificultar el movimiento de un paciente y el cambio de posición del mismo para prevenir una úlcera por decúbito. Esta condición supone un riesgo latente de úlceras de decúbito. Para prevenir estas complicaciones, utilizamos la electroacupuntura para decorticar la rigidez de los miembros superiores en un paciente con daño cerebral anóxico. Un hombre de 51 años se quejaba de rigidez de las extremidades superiores e inferiores debido a un daño cerebral anóxico. Su rigidez se manifestaba como brazos flexionados y piernas extendidas, que son las posiciones típicas de la rigidez decorticada. Antes de la electroacupuntura, su rigidez decorticada fue tratada con dantroleno sódico y baclofeno. Sin embargo, su rigidez no había mejorado. Este paciente recibió un total de 41 sesiones de electroacupuntura. La escala de Ashworth modificada del paciente pasó de 4 en la línea de base a 2 después del tratamiento, lo que indica una mejora de la rigidez de los miembros superiores. La escala de hipertonía de Preston y el ROM pasivo de las articulaciones del codo también mejoraron. Informamos de los efectos observados de la electroacupuntura para la rigidez decorticada de los miembros superiores en un paciente con daño cerebral anóxico. Se necesitan más estudios controlados para determinar si la electroacupuntura es un tratamiento alternativo útil para la rigidez decorticada en pacientes con daño cerebral anóxico.
1. Introducción
Reportamos un caso de rigidez decorticada por daño cerebral anóxico que fue tratado con éxito con electroacupuntura combinada con opciones terapéuticas convencionales como relajantes musculares y terapia física manual.
2. Historia del caso
2.1. Características y diagnóstico del paciente
Un hombre de 51 años que se quejaba de rigidez de ambas extremidades superiores e inferiores debido a un daño cerebral anóxico fue ingresado en el Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y Neurológicas del Hospital de Medicina Oriental de la Universidad de Kyung Hee. Este paciente se había desmayado durante un maratón y había recibido reanimación cardiopulmonar (RCP). Los médicos reconocieron el infarto agudo de miocardio (IM) y le administraron terapias convencionales para esta afección. Sin embargo, el daño cerebral anóxico fue causado por un suministro insuficiente de sangre al cerebro. Manifestó rigidez, disnea y disfagia. Su rigidez se manifestaba como brazos flexionados y piernas extendidas, que son las posiciones típicas de la rigidez decorticada. Aunque este paciente tenía hipertensión y diabetes mellitus subyacentes, él y su familia no habían reconocido estas condiciones hasta el inicio del IM. En el momento del ingreso, presentaba una puntuación GCS de 7 (E4 V0 M3) y utilizaba un tubo de traqueotomía y una sonda nasogástrica. La imagen de tomografía computarizada (TC) cerebral tomada al ingreso (Figura 1) reveló una atrofia cortical cerebral grave. Los datos de laboratorio no revelaron valores anormales para todos los elementos. Ingresó en el Hospital de Medicina Oriental de la Universidad de Kyung Hee 3 meses después del inicio. Antes de su ingreso, su rigidez decorticada fue tratada con dantroleno sódico (25 mg) y baclofeno (5 mg). Sin embargo, su rigidez no había mejorado, y su estado había permanecido igual desde el inicio.
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La imagen de tomografía computarizada (TC) cerebral al inicio y al momento del ingreso. (a) Imagen de TC cerebral al inicio y (b) imagen de TC cerebral en el momento del ingreso (3 meses después del inicio).
2.2. Tratamiento
Se realizó electroacupuntura como terapia para los síntomas de rigidez decorticada de los miembros superiores. Se realizó un tratamiento diario de electroacupuntura entre las 14:00 y las 15:00 horas durante 41 días consecutivos (PG-306, Japón). Los puntos de acupuntura utilizados en este caso fueron LI11, LI10, TE5 y LI4, bilateralmente. Se utilizaron las siguientes condiciones: onda de estimulación, bifásica (60 Hz); duración del pulso, 0,4 ms; y fuerza de estimulación, baja. La potencia de estimulación eléctrica fue la misma para cada tratamiento (generador de impulsos PG-306, Suzuki Inc., Japón). Las articulaciones del codo y las muñecas del paciente mostraron un movimiento leve durante la terapia de electroacupuntura. Cada procedimiento de tratamiento duró 20 minutos y fue realizado por especialistas cualificados (médico de medicina coreana (KMD)) utilizando agujas de acupuntura de acero inoxidable (Dongbang Acupuncture Inc., Corea; 40 mm (longitud) × 0,25 mm (diámetro)). Además, se administró Bojungikgitang, una decocción de hierbas medicinales coreanas, para controlar el estado general de este paciente. No hubo cambios en la dosis diaria total de dantroleno sódico y baclofeno antes y después del tratamiento de electroacupuntura.
2.3. Métodos de evaluación
Se utilizaron 3 métodos para evaluar el efecto de la electroacupuntura en la rigidez del paciente: la escala de Ashworth modificada (MAS) (tabla 1) , la escala de hipertonicidad de Preston (tabla 2) y la medición de la amplitud de movimiento pasivo (ROM) de las articulaciones del codo.
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2.4. Curso de los síntomas
El paciente fue tratado durante 41 días, y los resultados se presentan gráficamente en las figuras 1, 2 y 3. La puntuación inicial del MAS de 4 mejoró ligeramente durante el procedimiento: la primera mejora de esta puntuación (3 puntos) se observó después del 6º tratamiento, y se observó una nueva mejora a 2 puntos en el momento del 24º tratamiento. La puntuación del MAS se mantuvo en 2 puntos en la última sesión (Figura 2). La puntuación inicial de la Escala de Hipertonicidad de Preston, de 3, se redujo a 2 puntos después del 6º tratamiento. La puntuación de la Escala de Hipertonicidad de Preston fue de 1 en el momento del 24º tratamiento, y este valor se mantuvo sin cambios hasta el último tratamiento (Figura 3).
Cambios en la puntuación del MAS. MAS: Escala de Ashworth modificada; : número de sesiones; : puntuación del MAS.
Cambios en la escala de hipertonicidad de Preston. : número de sesiones; : puntuación de la escala de hipertonicidad de Preston.
Antes del tratamiento, el ROM pasivo de la articulación del codo izquierdo era de 10°, y el de la articulación del codo derecho era de 0°. Con la terapia de electroacupuntura continua, el ROM pasivo de ambas articulaciones del codo mejoró. Aproximadamente 24 días después de iniciar el tratamiento, el ROM pasivo de la articulación del codo izquierdo aumentó a 180° y el ROM pasivo de la articulación del codo derecho aumentó a 90°. Los ROM pasivos de la articulación del codo izquierdo y de la articulación del codo derecho se mantuvieron constantes en 180° y 90°, respectivamente, hasta el último tratamiento (Figura 4).
Cambios del ROM pasivo de ambas articulaciones del codo. ROM: rango de movimiento; : número de sesiones; : ROM pasivo de ambos codos.
3. Discusión
La rigidez decorticada es un tipo de postura anormal. La postura anormal es una flexión o extensión involuntaria de los brazos y las piernas, lo que indica una lesión cerebral grave. La rigidez decorticada exhibida como flexión de los miembros superiores y extensión de los miembros inferiores indica daño en los hemisferios cerebrales, la cápsula interna y el tálamo. La rigidez de nuestro paciente fue el resultado de un daño cerebral anóxico debido a un infarto de miocardio.
Este paciente presentaba los brazos flexionados y las piernas extendidas, que son las posiciones típicas en la rigidez decorticada. Este paciente fue diagnosticado con daño cerebral anóxico sobre la base de su historia clínica, los síntomas y las imágenes cerebrales. Aunque había sido tratado con terapias convencionales para la rigidez (relajantes musculares y fisioterapia) después del diagnóstico, sus síntomas no mejoraron antes de ser ingresado en el Hospital de Medicina Oriental de la Universidad de KyungHee. La familia y el cuidador del paciente tenían problemas para moverlo debido a su grave rigidez. Además, su rigidez dificultaba el cambio de posición para evitar la formación de úlceras de decúbito, y este paciente corría un riesgo latente de sufrir escaras.
Varios estudios han demostrado que la electroacupuntura puede tratar la rigidez . Uno de estos estudios ha sugerido que la electroacupuntura de alta frecuencia y baja fuerza en LI11, LI10, TE5 y LI4 puede reducir la rigidez de las extremidades superiores en pacientes con ictus. Dado que la rigidez de los miembros superiores de los pacientes con ictus presenta una flexión, los autores de este estudio utilizaron los puntos de acupuntura LI11, LI10, TE5 y LI4 para estimular el grupo muscular extensor del brazo, que es antagonista del grupo muscular flexor del brazo. Aunque el diagnóstico del presente caso era de daño cerebral anóxico, observamos una forma de rigidez en este paciente que era similar a la de los pacientes con ictus, a saber, la flexión de las extremidades superiores. Como se ha mencionado anteriormente, la terapia convencional no mejoró su rigidez. Por lo tanto, utilizamos la terapia de electroacupuntura basada en el estudio anterior en pacientes con ictus (puntos de acupuntura LI11, LI10, TE5 y LI4 y un método de estimulación de alta frecuencia/baja fuerza (60 Hz, 0,4 ms de duración del pulso y baja fuerza)) para aliviar los síntomas de rigidez del brazo de nuestro paciente.
En el presente estudio, la rigidez de los miembros superiores del paciente mejoró gradualmente durante el período de seguimiento. La puntuación del MAS y la escala de hipertonía de Preston mejoraron tanto en la 6ª como en la 24ª sesión. El ROM pasivo de ambas articulaciones del codo también mejoró durante las 41 sesiones y, en particular, el ROM pasivo de la articulación del codo izquierdo mostró un valor normal en el punto final. Por lo tanto, creemos que la electroacupuntura fue eficaz para el tratamiento de la rigidez de las extremidades superiores de este paciente.
En general, el daño cerebral anóxico que da lugar al coma provoca un estado vegetativo, y estos pacientes permanecerán en estado vegetativo hasta la muerte. Por lo tanto, el pronóstico del daño cerebral anóxico es muy pobre. Y los pacientes que revelan una rigidez decorticada están en coma o en estado vegetativo y tienen un mal pronóstico, con riesgo de sufrir una parada cardíaca o respiratoria . Sin embargo, en este caso, hubo mejoras en la rigidez de los miembros superiores debido al daño cerebral anóxico. Así, pudimos facilitar el movimiento del paciente y el cambio de posición del mismo para prevenir una úlcera de decúbito y las complicaciones relacionadas, como la neumonía. Creemos que el uso de la electroacupuntura para la rigidez decorticada no sólo disminuyó el tono del músculo de los miembros superiores, sino que también evitó las complicaciones.
El baclofeno se utiliza para tratar la rigidez en los tratamientos farmacológicos convencionales . Sin embargo, los pacientes que tienen nefropatía no pueden utilizar baclofeno debido a su toxicidad; además, un estudio anterior ha sugerido que los pacientes en diálisis están expuestos a la nefrotoxicidad durante la ingesta de baclofeno. Por lo tanto, el baclofeno no puede utilizarse para tratar la rigidez en pacientes con nefropatía. Creemos que la electroacupuntura puede ser una alternativa para tratar la rigidez decorticada en los ancianos sometidos a diálisis. En nuestro caso, el tratamiento con la terapia convencional (fármacos y fisioterapia) para la rigidez decorticada no dio lugar a una mejora, pero se observó una mejora en la rigidez de las extremidades superiores tras el tratamiento con electroacupuntura. Por lo tanto, proponemos que la electroacupuntura es una opción terapéutica en pacientes que no muestran mejoría a pesar de la terapia.
Una limitación del presente estudio de caso es que no pudimos tratar la rigidez de los miembros inferiores. Las extremidades inferiores de la paciente presentaban extensión, pero no pudimos encontrar ningún estudio en la literatura que proporcionara métodos terapéuticos para la rigidez de las extremidades inferiores. Además, como los síntomas de los miembros inferiores eran menos graves que los de los miembros superiores en el momento del ingreso, concentramos nuestros esfuerzos en tratar la rigidez de los miembros superiores. En el futuro se necesitan estudios que aporten datos sobre el tratamiento de la rigidez de los miembros inferiores. Además, se necesitan investigaciones adicionales para determinar la eficacia de la electroacupuntura en la rigidez del decorticado.
En resumen, 41 días de tratamiento de electroacupuntura de LI11, LI10, TE5 y LI4 mejoraron la rigidez de los miembros superiores en pacientes con daño cerebral anóxico. Aunque es difícil sacar conclusiones basadas en un estudio de caso de sólo 1 paciente, proponemos que más estudios ayuden a determinar si la electroacupuntura es una alternativa plausible en el tratamiento de la rigidez decorticada de los miembros superiores en pacientes con daño cerebral anóxico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.