INFORME DE UN CASO
Un hombre de 30 años, previamente sano, ingresó en el hospital tras 3 semanas de fiebre, sudores nocturnos y una pérdida de peso de 2 kg. Ingresó en el hospital debido a una intensa mialgia difusa, artritis en el tobillo izquierdo y dolor abdominal. No tenía antecedentes de enfermedad cardíaca o general y no informó de abuso de drogas intravenosas.
El examen clínico al ingreso mostró una temperatura de 39,7°C y esplenomegalia combinada con hepatomegalia. En la auscultación cardíaca se encontró un soplo de regurgitación aórtica desconocido. No había signos de sepsis grave ni de insuficiencia cardíaca congestiva.
Los exámenes de laboratorio mostraron un recuento de leucocitos de 20.485 células/mm3 y un nivel de proteína C reactiva significativamente elevado de 109 mg/litro. Las muestras de sangre se inocularon en viales de hemocultivo aeróbicos y anaeróbicos (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francia). Tres viales aeróbicos y anaeróbicos, obtenidos antes de la administración de antibióticos, fueron positivos y se subcultivaron en agar nutritivo a 37°C. Las placas de agar se incubaron durante 24 h y se aislaron colonias de bacilos gramnegativos. Los aislados se identificaron como Citrobacter koseri utilizando las tiras API 20E (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francia), según las recomendaciones del fabricante. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (código no. 3344513; porcentaje de identificación = 99,9%; índice de tipicidad = 1,0) fueron las bacterias identificadas repetidamente con las tiras API 20E. Para confirmar la identificación, se determinó la secuencia del gen 16S rRNA del aislado como se ha descrito anteriormente (3, 4). Brevemente, el gen 16S rRNA se amplificó mediante PCR con los cebadores Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) y rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Determinamos 1.000 nucleótidos continuos de la secuencia del gen 16S rRNA. Comparamos la secuencia completa del gen 16S rRNA del aislado con todas las secuencias bacterianas disponibles en la base de datos GenBank utilizando el programa BLAST (National Center for Biotechnology Information): nuestra secuencia mostró un 99% de similitud con la de la cepa tipo Citrobacter koseri ATCC BAA-895 (número de acceso a GenBank CP000822). La susceptibilidad antimicrobiana del aislado se estudió por el método de difusión en disco en agar Mueller-Hinton, según las directrices del Comité AST de la Sociedad Francesa de Microbiología (http://www.sfm.asso.fr). Los discos se adquirieron en Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Francia). Se probaron los siguientes 25 agentes antimicrobianos amoxicilina (amoxicilina), amoxicilina- clavulanato, ticarcilina, ticarcilina-clavulanato, piperacilina, piperacilina-tazobactam, cefalotina, cefoxitina, cefotaxima, ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina, tetraciclina, cloranfenicol, cotrimoxazol, ácido nalidíxico, pefloxacina, ciprofloxacina, rifampicina y fosfomicina. El aislado era resistente a la amoxicilina, la ticarcilina y la rifampicina. El aislado tenía una resistencia intermedia a la piperacilina y era susceptible a todos los demás antibióticos probados. Las CIM para cuatro antibióticos también se determinaron por el método de difusión en agar utilizando la prueba del Epsilómetro (Etest; AB Biodisk, Solna, Suecia) en agar Mueller-Hinton, tal como recomienda el fabricante. Los resultados de la CIM fueron los siguientes: cefotaxima, 0,064 mg/litro; ceftriaxona, 0,064 mg/litro; gentamicina, 0,38 mg/litro; y rifampicina, 24 mg/litro.
La ecocardiografía transesofágica reveló una regurgitación aórtica sin evidencia de vegetación madura en la válvula aórtica. La tomografía computarizada del corazón no mostró un absceso del anillo aórtico. La tomografía computarizada abdominal identificó un absceso en el bazo. Por lo tanto, el paciente fue diagnosticado de endocarditis aórtica por C. koseri, según los criterios de diagnóstico de endocarditis de Durack et al. (2).
El examen de orina, el cultivo de heces y la colonoscopia no pudieron determinar la fuente primaria de infección. En la resonancia magnética del tobillo izquierdo no se encontraron rasgos de artrosis. No se informó de factores inmunosupresores, como diabetes, virus de la inmunodeficiencia humana, linfopenia, hipogammaglobulinemia o hipocomplementemia. Además, la paciente no era usuaria de drogas intravenosas.
El tratamiento de la paciente incluyó ceftriaxona intravenosa (1 g dos veces al día) durante 4 semanas combinada con 5 días de amikacina. Se informó de la recuperación clínica (la fiebre desapareció en 2 días y el soplo cardíaco desapareció en 2 semanas), de los hemocultivos negativos y de la desaparición de la regurgitación aórtica. El paciente no tuvo una recaída de la infección ni una reaparición del soplo de regurgitación durante el primer año de seguimiento.
Discusión.Los miembros del género Citrobacter son bacilos gramnegativos móviles, facultativos y anaerobios que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae. Hay tres especies del género Citrobacter que se conocen como patógenas en el ser humano, a saber: C. amalonaticus, C. diversus y C. freundii. Recientemente, C. diversus ha sido rebautizado como Citrobacter koseri. El género se distribuye en el suelo, el agua y los alimentos, así como en el tracto intestinal humano y animal. Estas especies causan diversas infecciones en humanos que afectan a los tractos urinario, gastrointestinal y respiratorio. Las infecciones se registran comúnmente en neonatos, ancianos y huéspedes inmunocomprometidos o debilitados. Se han descrito algunos casos de endocarditis infecciosa, sobre todo en el lado derecho. En este artículo presentamos un caso de endocarditis aórtica en un paciente inmunocompetente sin enfermedad valvular subyacente. En los seres humanos, Citrobacter spp. está implicado principalmente en infecciones del tracto urinario (46%), infecciones del tracto respiratorio (16%), cultivos de sangre (16%) y pus (12%) (7). C. koseri también se asocia a abscesos retroperitoneales, neumonía, gastroenteritis, meningitis y bacteriemia en humanos (1, 5, 9). En adultos, las infecciones se notifican principalmente en pacientes inmunodeprimidos, pero el 11% de los pacientes no presentan ninguna enfermedad subyacente (7, 1).
C. koseri rara vez causa endocarditis. Hasta donde sabemos, hay tres casos anteriores en la literatura (6, 10, 11). De los tres casos, dos presentaban condiciones favorables: un paciente tenía un marcapasos y el otro era consumidor de drogas por vía intravenosa. Nuestra paciente no reunía estas condiciones al ingreso ni durante el seguimiento de 1 año. En nuestro paciente, no encontramos el germen en las heces en el momento de la infección. C. koseri es una bacteria comensal del tracto digestivo, que puede aislarse de las heces, sin manifestaciones patológicas. El tratamiento de los pacientes con antibioterapia puede ser difícil en este tipo de casos, ya que algunas cepas han adquirido un mecanismo de resistencia como las β-lactamasas de espectro extendido tipo TEM y SHV (8).
Conclusión.La endocarditis por C. koseri es poco frecuente en adultos, especialmente en pacientes no inmunodeprimidos. Este es el primer informe que confirma la infección por C. koseri mediante la secuenciación del gen 16S rRNA.