Marcelle Michail, MBBS, FRCA
Enfermedad valvular
Enfermedad congénita
Enfermedad isquémica
Miomiopatía cardiaca
El último informe sobre Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK (CEMD)se publicó a finales de 1998, y se refiere a los años 1994-6. Durante este período se produjeron 39 muertes maternas clasificadas como directamente atribuibles a la enfermedad cardíaca.
El patrón de la enfermedad cardíaca en la población embarazada ha cambiado considerablemente en los últimos 40 años. Antes de 1961, la mayoría de las muertes cardíacas eran atribuibles a la cardiopatía reumática. En 1994-96 el 26% de las muertes cardíacas estaban asociadas a enfermedades congénitas y el 74% a enfermedades adquiridas.
El papel del anestesista en el manejo de la madre con enfermedad cardíaca
Comprender la naturaleza de la enfermedad y el impacto normal del embarazo en la fisiología cardiovascular permitirá al anestesista obstétrico atender a estas madres con seguridad y eficacia.
Evaluación prenatal: la mujer debe estar bajo el cuidado de un cardiólogo y debe ser vista por el anestesista, idealmente a las 24 semanas de gestación y de nuevo a las 34 semanas. En este momento, los efectos fisiológicos de su embarazo serán máximos en su enfermedad. Deben discutirse las diferentes opciones para el alivio del dolor y los métodos apropiados de anestesia en caso de cesárea.
Una buena comunicación entre el obstetra, las matronas, el cardiólogo y el anestesista es esencial en el manejo de estas pacientes. Los sucesivos CEMD han subrayado la importancia de una buena comunicación para prevenir la mortalidad y la morbilidad maternas.
La enfermedad valvular en el embarazo
Los efectos fisiológicos del embarazo tendrán un efecto importante en la madre con enfermedad valvular. El efecto fisiológico máximo se produce entre las 28-32 semanas de gestación, el parto y las primeras 12-24 horas posparto.
Riesgos de la valvulopatía en el embarazo
Riesgo bajo:
- Enfermedad pulmonar/tricuspídea
- Estenosis mitral NYHA 1 ó 2
- Válvula porcina
Riesgo moderado:
- Estenosis mitral con fibrilación auricular
- Válvula artificial
- Estenosis mitral NYHA 3 ó 4
- Estenosis aórtica
Riesgo alto:
- Enfermedad valvular que provoca hipertensión pulmonar grave
- Enfermedad valvular con disfunción ventricular izquierda grave i.e EF< 0,4
- Regurgitación aórtica asociada al síndrome de Marfans
Murmullo en el embarazo
Muchos soplos en adultos asintomáticos son inocentes y no tienen significado funcional. Son característicos:
- Grado 1 ó 2 en el borde esternal izquierdo
- Patrón de eyección sistólica
- Intensidad normal y desdoblamiento del segundo ruido cardíaco
- Sin otros sonidos
- Sin evidencia de dilatación o hipertrofia ventricular
- Sin aumento de la intensidad del soplo durante la maniobra de Valsalva
Estos soplos son muy frecuentes durante el embarazo. La ecocardiografía es muy valiosa para descartar anomalías estructurales. La prueba de esfuerzo da la mejor indicación de la reserva fisiológica cuando la función ventricular parece normal.
Manejo de la analgesia y la anestesia
Enfermedades cardiovasculares congénitas en el embarazo
Como resultado de la reparación temprana paliativa o más completa de la cardiopatía congénita (CC), un número de mujeres con CC cianótica llegan a la edad fértil.Los riesgos de complicaciones maternas y de mortalidad y morbilidad neonatal son elevados.
Los problemas antinatales que pueden poner en peligro la vida de la madre son la hipoxemia grave, las arritmias, la insuficiencia cardíaca congestiva y la eritrocitosis secundaria que conduce a la hiperviscosidad de la sangre y a la disminución de la oxigenación de los tejidos.
El tratamiento durante la última etapa del embarazo incluye reposo en cama, administración de oxígeno y profilaxis del tromboembolismo.
Los informes de casos han demostrado que tanto el parto quirúrgico como el vaginal se han gestionado con éxito con anestesia regional o, con menor frecuencia, general. Se recomienda la monitorización invasiva, especialmente la monitorización invasiva de la presión arterial.
Síndrome de Eisenmenger
El síndrome de Eisenmenger es una consecuencia de varias cardiopatías congénitas con conexiones directas entre la circulación sistémica y pulmonar, como el defecto septal o el ductus arterioso.
La presión de la arteria pulmonar alcanza o supera la presión arterial sistémica.
La afección se asocia con una alta tasa de mortalidad que oscila entre el 30% y el 50%, y la mayoría de los pacientes mueren después del parto. En el último CEMD la imagen típica que surge de todas las muertes por hipertensión pulmonar es la de un deterioro clínico y un aumento de la resistencia pulmonar poco después del parto.
El resultado materno depende de la hospitalización temprana, de la gravedad de la enfermedad vascular pulmonar y de la atención médica intensiva en el período altamente vulnerable posterior al parto.
La cardiopatía isquémica en el embarazo
El infarto de miocardio durante el embarazo es poco frecuente, con una incidencia estimada de 1:10000 embarazos.
Los factores de riesgo incluyen el consumo de cigarrillos, el abuso de drogas como la cocaína «crack «y la tendencia creciente a tener hijos más tarde.
La demanda impuesta al miocardio por el embarazo y el parto puede precipitar la angina de pecho, el infarto y la insuficiencia cardíaca en pacientes con enfermedad isquémica preexistente. El estado de hipercoagulabilidad también puede contribuir a la trombosis de la arteria coronaria.
Muchos de los síntomas y signos del embarazo pueden simular una enfermedad cardíaca, lo que confunde el diagnóstico, por ejemplo, la disnea de esfuerzo, la ortopnea, el malestar torácico y el edema periférico. El ECG puede mostrar taquicardia sinusal, desviación del eje izquierdo, depresión del segmento ST, onda T plana o invertida y ondas Q en la derivación III.
Sin embargo, la disnea paroxística nocturna, el dolor torácico inducido por el ejercicio y las disrremas persistentes deben merecer una investigación más profunda.
El ecocardiograma es la investigación no invasiva preferida en la parturienta.
Manejo del trabajo de parto y el parto
Cada contracción aumenta el ya aumentado gasto cardíaco incrementando el trabajo cardíaco y la demanda de oxígeno. El estrés y el dolor de la madre, que provocan una reflactividad y un aumento de la resistencia vascular sistémica, incrementarán aún más la demanda de oxígeno del miocardio.
La analgesia regional reducirá la demanda de oxígeno del miocardio y debe considerarse siempre. La epidural debe instituirse gradualmente y el fentanilo debe utilizarse para complementar una baja concentración de anestesia local con el fin de minimizar el grado de inestabilidad cardiovascular.
En las pacientes con enfermedad grave, la cesárea suele ser la modalidad de parto más segura para evitar el estrés hemodinámico del parto. La elección de la anestesia debe hacerse sobre bases individuales.
Si la técnica regional es aceptable, el inicio más lento de la analgesia epidural con el consiguiente cambio hemodinámico lento es preferible a la respuesta más rápida de la analgesia intratecal. La anestesia epidural combinada combina la anestesia pélvica densa y relativamente cardiostable con un bloqueo toraco-lumbar cuidadosamente titulado.
La anestesia general está indicada en casos de angina inestable e insuficiencia cardíaca congestiva en los que la ortopnea impide la posición supina para la cirugía. El paciente con compromiso del ventrículo izquierdo no tolera la inducción estándar de secuencia rápida ni la respuesta hemodinámica a la laringoscopia. Se ha demostrado que una técnica que utiliza la monitorización hemodinámica invasiva y una dosis alta de alfentanilo como único agente de inducción proporciona estabilidad en estos pacientes.
Debe evitarse la ergometrina y administrarse lentamente el sintocinón para evitar la depresión miocárdica
Estos pacientes deben ser atendidos en la unidad de alta dependencia para permitir la monitorización invasiva y la administración de oxígeno en las primeras 48 horas tras el parto.
El riesgo de tromboembolismo es mayor en estas pacientes y deben emplearse anticoagulantes, medias TED y movilización precoz.
La medicación habitual debe tratarse lo antes posible y pensar en su efecto sobre la alimentación del pecho.
Miocardiopatía en el embarazo
Se define como enfermedad primaria del miocardio. Puede surgir antes o después de que la paciente conciba. La Organización Mundial de la Salud la clasifica en tres tipos: restrictiva, hipertrófica y dilatada.
Miomiopatía restrictiva
Se asemeja a la pericarditis constrictiva con deterioro del llenado ventricular y mala contractilidad. El manejo en el trabajo de parto incluye limitar una mayor reducción de la contractilidad miocárdica y mantener la presión de llenado cardíaco. Esto puede lograrse con un bloqueo epidural.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Esta afección suele mejorar durante el embarazo a medida que aumenta el volumen sanguíneo y el diagnóstico puede pasarse por alto. La ansiedad, la hipovolemia y el ejercicio extenuante pueden aumentar el espasmo infundibular al incrementar el tono simpático.
La mejor manera de tratarla es durante el parto con una epidural incremental lenta. Se ha realizado una cesárea con anestesia epidural y general.
Más información sobre HOCM
Miomiopatía periparto
Es una variante de la miocardiopatía dilatada, con una incidencia de 1:3000-1:4000 embarazos. Los criterios diagnósticos son:
- Desarrollo de insuficiencia cardíaca en el último mes de embarazo o dentro de los 5 meses siguientes al parto
- Ausencia de etiología específica para la insuficiencia cardíaca
- Ausencia de enfermedad cardíaca demostrable antes del último mes de embarazo
Los síntomas de presentación son: disnea materna, tos, ortopnea ypalpitaciones.
Manejo: el objetivo es minimizar la disminución del rendimiento cardíaco.Tanto la anestesia epidural como la general se han llevado a cabo con éxito.
Pronóstico: el 50% de las pacientes recuperan una buena función ventricular en los 6 meses siguientes al parto, pero el 50% tienen una cardiomegalia persistente. Este último grupo tiene una amortización del 80%.
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