En los últimos años, los expertos en la atención al paciente en la espondiloartritis han reconocido que un enfoque práctico y polivalente que sitúe al paciente en el centro de su propio tratamiento, implicándolo estrechamente en el proceso de toma de decisiones, puede conducir a los mejores resultados. Una de las razones puede ser que puede conducir a una mayor satisfacción del paciente a nivel psicológico. Se podría argumentar que las personas que se enfrentan a una enfermedad crónica progresiva ya han experimentado numerosas pérdidas antes y después del diagnóstico, por lo que estar a cargo simplemente se siente mejor.Como tal, se recomienda un enfoque centrado en el paciente -incluyendo modalidades e intervenciones farmacológicas y no farmacológicas- como la piedra angular del tratamiento en aquellos con espondiloartritis. Los objetivos de este enfoque, según concluyen los expertos, incluyen la reducción del dolor y un esfuerzo por mejorar la fuerza muscular, la resistencia, la flexibilidad, la movilidad, el equilibrio y la forma física, así como el mantenimiento o el aumento de la participación en una vida social saludable para evitar la sensación de soledad. La prevención de las anomalías posturales y de las contracturas articulares son también objetivos importantes.En este artículo, pretendemos presentar evidencias, basadas en un estudio riguroso, para describir varios elementos de una intervención multidisciplinar no médica en la espondiloartritis axial.
Fisioterapia
A menudo incluye modalidades físicas como el ejercicio, el calor, el frío, la electroterapia y las técnicas manuales. El objetivo de la fisioterapia es mantener y/o mejorar la comodidad, la independencia, la integración social y la calidad de vida del individuo.Aunque todos los fisioterapeutas son profesionales de la salud capacitados, algunos tienen experiencia adicional en el apoyo a las enfermedades musculoesqueléticas y reumatológicas y serían los más calificados para tratar a los individuos con espondiloartritis.Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes son buenos candidatos para el manejo de la fisioterapia. Un fisioterapeuta está capacitado para medir y evaluar esto, y construir un protocolo de tratamiento personalizado que se adapte a las necesidades y capacidades del paciente.
Ejercicio
A pesar de los avances médicos de los últimos veinte años, el ejercicio sigue siendo un elemento crítico de una estrategia de manejo exitosa en todas las etapas de la enfermedad. En toda la literatura, el ejercicio sigue siendo la modalidad física más estudiada en el tratamiento de la espondilitis anquilosante y la espondiloartritis axial. Algunos médicos llegan a decir que el ejercicio es el tratamiento universal en estas enfermedades. Un grupo muy respetado (Cochrane) investigó el efecto del ejercicio para la espondilitis anquilosante en 2008. La revisión informó que los programas de ejercicios individuales en el hogar son mejores que ninguna intervención y ejercen un efecto positivo sobre la movilidad de la columna y la función física. También confirmaron que la fisioterapia supervisada por el grupo era superior, lo que producía mejores resultados en comparación con el ejercicio en casa. Aun así, al examinar el conjunto de investigaciones sobre el ejercicio y la espondiloartritis, resulta evidente que diversas dificultades encontradas en muchos estudios sobre el ejercicio impiden llegar a conclusiones firmes en sus resultados. (Véase el recuadro 19.1 para obtener más información al respecto.)
Terapias de base acuática
Al comparar la terapia acuática con la terapia de ejercicio convencional en general, la terapia acuática mostró una mayor mejoría en todas las medidas, especialmente en las puntuaciones de dolor y la calidad de vida. Sin embargo, se ha sugerido, pero no se ha corroborado, que la terapia acuática combinada con el ejercicio convencional parece aumentar las hormonas antiinflamatorias en el organismo; se necesitan más estudios para confirmarlo o no.
Agentes electrofísicos y termoterapias
Aunque estas modalidades se han utilizado con bastante éxito en otras enfermedades reumáticas, hasta hace poco había pocas pruebas que respaldaran su uso en la espondiloartritis. Sin embargo, esto puede estar cambiando, ya que varios estudios recientes que investigan el uso de *TENS en la espondilitis anquilosante específicamente han demostrado ser prometedores. Se ha informado de mejoras en el dolor, la rigidez y la fatiga, todos ellos factores significativos en la espondiloartritis.Un ensayo doble ciego controlado con placebo no pudo demostrar resultados útiles en la *terapia de campo magnético cuando se aplicó a las articulaciones bilaterales en la EA. Tampoco se demostró utilidad en el dolor, la fatiga, la rigidez matinal, la capacidad funcional ni la actividad de la enfermedad. Un pequeño estudio mostró resultados preliminares prometedores en la *hipertermia de cuerpo entero sobre los niveles de citoquinas en la sangre, mostrando una reducción del nivel de TNFa (marcador inflamatorio) del 50% en comparación con los niveles de referencia tras un inicio de 24 horas. Sin embargo, un estudio diferente, en el que se utilizó la sauna de infrarrojos para aplicar la hipertermia a todo el cuerpo en pacientes con EA y AR, no pudo mostrar mejoras significativas en el dolor, la rigidez o la fatiga.
*Nota del editor:
TENS es la abreviatura de «Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation» (Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea), que es una máquina que suministra una corriente eléctrica de bajo voltaje a zonas designadas del cuerpo, estimulando los nervios de la zona en un esfuerzo por reducir el dolor. La terapia de campo magnético consiste en el uso de diferentes imanes para equilibrar y realinear el campo magnético de una persona. Los profesionales creen que esto sirve para tratar ciertas afecciones, como el dolor de la artritis, y para mejorar la salud en general. La idea que subyace a la terapia de campo magnético es que ciertos problemas se producen porque los campos magnéticos están desequilibrados. Si se coloca un campo magnético cerca del cuerpo, se cree que las cosas volverán a la normalidad. La hipertermia corporal es un tratamiento en el que se eleva la temperatura central del cuerpo (hasta 107 grados Fahrenheit en entornos controlados) para efectuar ciertos cambios en las células. Se utiliza con mayor frecuencia como tratamiento complementario del cáncer.
Autogestión y educación del paciente
Está bien establecido entre los expertos que el tratamiento de la espondiloartritis se beneficia enormemente de la autoeducación con respecto a la discapacidad, las evaluaciones globales del paciente, el estado psicológico y la depresión. (Véase la tabla 19.3 para más información.) Sin embargo, los informes actuales en este ámbito sugieren que sólo el 40% de los pacientes con espondiloartritis axial son remitidos para su educación, una cifra que muestra un gran margen de mejora.
Medicina complementaria y alternativa (MCA)
La MCA, tal y como se apoya en la financiación de estudios en los NIH, se considera un enfoque de la atención sanitaria y del tratamiento de la enfermedad que se sitúa fuera de la medicina convencional.El término «complementario» suele referirse a las terapias que van más allá de los tratamientos estándar y que se utilizan en combinación con los enfoques médicos convencionales. El término «alternativo» se refiere a las terapias fuera de lo convencional que se utilizan en lugar de la medicina convencional.Actualmente, hay pocas pruebas que apoyen el uso de la CAM en la espondiloartritis axial. Dicho esto, en términos de enfoques nutricionales y dietéticos, se cree que un 95% de los pacientes han utilizado este tipo de enfoque en algún momento. A menudo se utilizan enfoques complementarios, como la terapia de masaje, la acupuntura o la naturopatía, como apoyo a los medicamentos tradicionales. Aunque no se dispone de pruebas que lo respalden, muchas personas encuentran un gran consuelo en diversos enfoques alternativos para el alivio de los síntomas. Se necesitan más estudios.
Terapia de masaje
Existen varias formas de terapia de masaje que, según muchas afirmaciones propias, pueden ayudar a la relajación, disminuir el estrés y la tensión muscular, reducir el dolor crónico y mejorar el bienestar general.
Acupuntura
La información disponible sobre la acupuntura ha aumentado rápidamente desde mediados de los años noventa. Al mismo tiempo, la evidencia científica que apoya su uso se ha ampliado constantemente. Los estudios ciegos han demostrado que la acupuntura puede respaldar sus afirmaciones de impacto biofísico con la liberación de endorfinas -hormonas del bienestar- y que puede proporcionar un alivio inmediato del dolor a corto plazo, así como mejorar la función. A pesar de ello, faltan pruebas sólidas que respalden su uso y sus beneficios en la espondiloartritis axial. Se sugiere que se justifique una mayor exploración y ensayos clínicos bien diseñados.
Tratamiento quiropráctico
La quiropráctica es un término utilizado para describir muchos tipos diferentes de modalidades de tratamiento. Estas incluyen, pero no se limitan a una combinación de terapias manuales, manipulación espinal de alta velocidad, modalidades pasivas, programas de ejercicio, terapia de contacto, terapia sin contacto y educación sobre el dolor.Las Directrices de Tratamiento en Espondiloartritis Axial publicadas en 2015 por el Colegio Americano de Reumatología, la Asociación de Espondilitis de América y Spartan recomiendan encarecidamente no realizar manipulación espinal con empujes de alta velocidad en pacientes con EA que tengan fusión espinal u osteoporosis espinal.2La manipulación vertebral en cualquier paciente con espondiloartritis axial establecida debe evitarse debido al riesgo de osteoporosis no diagnosticada y a los efectos desconocidos de la manipulación articular en articulaciones activamente inflamadas. Hay que tener mucho cuidado antes de emprender un tratamiento quiropráctico. Los riesgos en las personas con espondiloartritis axial incluyen fracturas de la columna vertebral, lesiones de la médula espinal e incluso paraplejia.
Suplementos y productos naturales para la salud
En la página 10 de este número encontrará un artículo sobre el uso de suplementos y sus posibles interacciones con los medicamentos convencionales.
Conclusión
La literatura basada en la evidencia ha demostrado que el ejercicio y la educación siguen siendo los fundamentos del tratamiento no farmacológico en la espondiloartritis. El ejercicio convencional consiste en flexibilidad, estiramientos y fortalecimiento con terapias complementarias que incluyen el ejercicio acuático. Se ha postulado que una combinación de tratamientos biológicos y terapias de ejercicio proporciona resultados mejorados con respecto al alivio de los síntomas, la función física, las actividades de la vida diaria, la movilidad y los índices de calidad de vida.Se necesitan más estudios bien diseñados para medir los resultados y la utilidad potencial de incorporar otros enfoques no farmacológicos en una estrategia de gestión exitosa de la espondiloartritis.
- Passalent, Laura y Salih Ozgocmen. «Manejo no farmacológico en la espondiloartritis axial». Oxford Textbook of Axial Spondyloarthritis, editado por Robert D. Inman y Joachim Sieper, Oxford University Press, 2016, pp. 175-187.
- Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Artritis y Reumatología. 2016 Feb;68(2):282-98. doi: 10.1002/art.39298. Epub 2015 Sep 24.