Bulletin (July – September 1999 Vol.7 No.3)
INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่นหน้าอก จึงเดินกลับ ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min regular, BP 123/57mmHg, RR 40/min
Saturación de O2 (pulsioxímetro) 84%
Inconsciente con decorticación, pupilas 4 mm lentas reaccionan a la luz, ojo de muñeca +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Máscara de oxígeno con bolsa 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ nivel de conciencia y contenido – bueno, pupilas 3 mm bien reaccionan
Reflejo 2+, signo de Babinski – respuesta plantar
Corazón &Pulmones &Abdomen – dentro de los límites normales
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : HEMOGRAMA: Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12.000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), Plaquetas 176 x 103 /mm3
Glucosa en plasma 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3,2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11,4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Gasometría arterial: pH 7,355, pCO2 43,7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ carboxihemoglobina ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก hipoxia tisular โดยที่ CO จะจับกับ hemoglobina (Hb) ได้ดีกว่า O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ oxígeno-curva de disociación de la hemoglobina เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ oxígeno ไม่สามารถเข้า tejido ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก monóxido de carbono ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า carboxihemoglobina (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด lesión por reoxigenación ตามหลัง hipoxia tisular เพราะพบพยาธิสภาพของการ oxidación ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง peroxidación lipídica ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี patognomónico signos อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hipoxia ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ (91%), มึนงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, enfermedad similar a la gripe, angina ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ taquipnea, taquicardia, hipotensión ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ piel rojo cereza, labios พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด acidosis láctica, isquemia miocárdica, rabdomiólisis
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (trastornos neuropsiquiátricos retardados) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3-240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsicológico จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (déficits cognitivos), parkin- sonismo, incontinencia, afasia, apraxia, ceguera cortical, déficits neurológicos focales, demencia และ psicosis
ผู้ป่วยประมาณ 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Característica clínica |
| <10% | Asintomática |
| 10-20% | Angina inestable en la enfermedad arterial coronaria |
| 20-30 % | Dolor de cabeza, vértigo |
| 30-50% | Dolor de cabeza severo, vómitos, alteración de la conciencia |
| >50% | Coma, convulsiones, dificultad respiratoria, muerte |
การใช้ oxímetro de pulso ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oxihemoglobina ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด saturación de oxígeno ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ gasometría arterial (ดู acidosis), electrolitos, glucosa en plasma, CPK, electrocardiograma ส่วน tomografía computarizada ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้oxígeno 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ ventilación minuto, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ oxígeno 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ oxígeno จะไปช่วยแก้ไขภาวะ hipoxia tisular การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Intoxicación por monóxido de carbono, el conocimiento y la intervención temprana pueden salvar vidas. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Intoxicación por monóxido de carbono. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Intoxicación por monóxido de carbono: fácil de tratar pero difícil de reconocer. Postgrad Med J 1996;72:470-3.