Es hora de reevaluar el impacto de la auto-PEEP

Desde que Pepe y Marini1 utilizaron por primera vez el término auto-PEEP en 1982, se han realizado muchos estudios en este campo.2-5 Para los pacientes que reciben ventilación mecánica, la auto-PEEP es un problema común durante el proceso de destete.2-4 Incluso en la fase aguda de la insuficiencia respiratoria, los pacientes pueden sufrir los efectos perjudiciales de la auto-PEEP.4,5

Por definición, la auto-PEEP se produce cuando el flujo de aire no vuelve a cero al final de la espiración. Puede ocurrir en pacientes con EPOC durante la respiración espontánea.6,7 La hiperinflación pulmonar dinámica causada por la auto-PEEP empeora su capacidad inspiratoria porque la inhalación no puede iniciarse a partir del volumen de relajación.6-8 En consecuencia, los músculos inspiratorios deben superar la carga impuesta para generar el flujo inspiratorio.4,8 A los pacientes con EPOC se les suele indicar que practiquen la respiración con labios fruncidos, ya que se trata de una especie de PEEP externa para mejorar la carga de los músculos inspiratorios.8

La PEEP automática se produce en los pacientes que reciben ventilación mecánica en la fase aguda de la insuficiencia respiratoria aguda cuando tienen una ventilación minuto excesiva, lo que da lugar a un tiempo espiratorio relativamente corto.3,4 Esto puede explicarse por el fenómeno común de una constante de tiempo en la fase de exhalación.4,9 En esta situación, los pacientes pueden utilizar excesivamente sus músculos espiratorios y persistir con la actividad muscular inspiratoria durante el período de exhalación para acortar el tiempo espiratorio.2,4 Esto se debe en parte a la discordancia entre el impulso neuroventilatorio y la respuesta muscular periférica y también a la elevada resistencia de las vías respiratorias.3-5,9 La auto-PEEP comprometerá la hemodinámica del paciente, aumentará la asincronía paciente-ventilador y aumentará el volumen pulmonar al final de la espiración.3-5 Durante el destete, esto dificultará la eficacia del disparo del ventilador, aumentará la carga de trabajo de los músculos respiratorios y aumentará la ansiedad del paciente.3,5 Por lo tanto, la mejor manera de medir y gestionar la auto-PEEP en los pacientes que reciben ventilación mecánica es un tema crucial en el campo de los cuidados respiratorios.

En este número de Respiratory Care, Natalini et al10 realizaron un estudio para abordar y evaluar los factores que contribuyen al desarrollo de la auto-PEEP en sujetos que reciben ventilación mecánica sin un disparo activo del ventilador. Los autores intentaron cuantificar cada factor mediante un análisis estadístico. Los resultados demostraron que la limitación del flujo, la constante de tiempo/espiración, la resistencia del sistema respiratorio y el sobrepeso eran las variables más importantes que afectaban a la auto-PEEP. Cabe destacar que los autores inscribieron a sujetos que recibían ventilación mecánica sin actividad muscular respiratoria activa, evitando así los factores de confusión derivados de la interacción entre los factores estáticos debidos a las enfermedades subyacentes y el estado del huésped, y los factores dinámicos debidos al estrés fisiológico. Sin embargo, esta estrategia metodológica es inherentemente una limitación de su estudio.

También debe mencionarse la medición de la limitación del flujo espiratorio en este estudio. Se han validado varios métodos para evaluar la limitación del flujo espiratorio en pacientes con respiración tidal espontánea.6 Una forma sencilla y no invasiva es la compresión manual del abdomen durante todo el período de espiración.6,11,12 Esta maniobra crea un aumento de la presión pleural, pero no cambiará más el flujo espiratorio debido al cierre o la obstrucción fija de las vías aéreas pequeñas descendentes, como se encuentra en los pacientes con EPOC y obesidad.6,7,13,14

El uso de la compresión manual del abdomen para detectar la limitación del flujo espiratorio en pacientes que reciben ventilación mecánica es más complicado, y se ha realizado un estudio para validar su uso.15 Los pacientes en estado crítico sufren condiciones fisiopatológicas que pueden causar distensión abdominal, cambios rápidos del líquido corporal en el abdomen e infecciones intraabdominales. Por lo tanto, es cuestionable que el aumento de la presión intraabdominal se transmita en consecuencia al espacio pleural. En general, la realización de la compresión manual del abdomen en pacientes durante la fase de convalecencia de la enfermedad puede ser adecuada en términos de seguridad del paciente y validez de la prueba.

Natalini et al10 utilizaron un análisis de regresión logística múltiple para cuantificar el peso de los determinantes de la auto-PEEP. Este método estadístico supone que cada elemento se suma de forma constante en una relación lineal. Sin embargo, debido a la complicada interacción de estos factores, no estamos seguros de que su relación pueda describirse mejor estadísticamente mediante relaciones lineales. Debido al diseño de este estudio, todos los sujetos inscritos fueron colocados en un estado de quietud; por lo tanto, no es sorprendente que las características estáticas de los sujetos, incluyendo la limitación del flujo, la constante de tiempo y la resistencia del sistema respiratorio, jugaran un papel importante. Natalini et al10 realizaron este estudio en un consorcio de hospitales, inscribieron a un gran número de sujetos que recibían ventilación mecánica y registraron datos relativos a los parámetros fisiológicos de la mecánica pulmonar en sujetos con insuficiencia respiratoria aguda. Lamentablemente, los ajustes del ventilador se manejaron a discreción de los médicos tratantes y no de manera estandarizada.

Este estudio tiene varias implicaciones. En primer lugar, podemos aclarar y medir la limitación del flujo espiratorio de los pacientes que reciben ventilación mecánica a pie de cama mediante una maniobra sencilla y no invasiva de compresión manual del abdomen. Según la teoría de la cascada,16 la aplicación de PEEP externa en estos pacientes descargará la carga de los músculos inspiratorios y facilitará el destete.4,15 Sin embargo, el uso incorrecto de PEEP externa sin la existencia de limitación del flujo espiratorio puede dar lugar a un aumento de la presión alveolar al final de la inspiración, induciendo así una lesión pulmonar aguda. En segundo lugar, hay que tener en cuenta el impacto de los factores ponderados en relación con el desarrollo de la auto-PEEP en los pacientes que reciben ventilación mecánica. Con un enfoque individualizado, podemos dirigirnos a los factores más graves para superar los obstáculos de la auto-PEEP. Por último, inscribir a sujetos de múltiples centros puede dar lugar a un tamaño de muestra mayor; sin embargo, el manejo del ventilador debe realizarse de forma estandarizada, lo que permitirá obtener más información de un grupo grande y heterogéneo.

En conclusión, los factores que intervienen en el desarrollo de la auto-PEEP no se dan por igual. Es hora de priorizar y gestionar la carga de la auto-PEEP en los pacientes que reciben ventilación mecánica.

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