A los editores:
Hemos leído con interés el artículo de Capelastegui et al. 1 sobre la validación de las reglas de evaluación de la gravedad para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Los autores concluyeron que los índices CURB-65 (confusión, urea >7 mmol-L-1, frecuencia respiratoria ≥30-min-1, presión arterial sistólica (<90 mmHg) o diastólica (≤60 mmHg) baja, y edad ≥65 años) y CRB-65 recomendados por la Sociedad Torácica Británica son realmente útiles y fáciles de aplicar en la práctica clínica diaria, lo que ayuda a la estratificación del riesgo y al manejo, como demostraron Lim et al. 2.
Con las tendencias demográficas actuales, la proporción de la población de edad avanzada va a aumentar. A nivel mundial, el número previsto de personas de edad ≥65 años se duplicará entre 2000 y 2030 3. Además, la NAC es frecuente en las personas mayores y se asocia a una elevada mortalidad 4. Observamos que las edades medias de los pacientes comunicadas en Capelastegui et al. 1 y Lim et al. 2 eran de 64,1 y 61,8 años, respectivamente. En un estudio prospectivo de pacientes ancianos de edad ≥65 años con NAC (edad media±sd de 81,1±7,9 años), informamos de que la sensibilidad y la especificidad del CURB para predecir la muerte eran del 81 y el 52%, respectivamente 5. La cifra de especificidad de esta cohorte de ancianos era mucho menor que en otros estudios de pacientes más jóvenes 2, 6, 7. Debido a esta baja especificidad, los criterios CURB-65 en su forma actual no son ideales para evaluar a los pacientes de edad avanzada con NAC.
En el mismo estudio, descubrimos que el criterio de la urea sólo tenía una importancia limítrofe y advertimos que el punto de corte de la urea de >7 mmol-L-1 en los criterios CURB puede no ser un parámetro suficientemente específico 5. Esto puede deberse al hecho de que la insuficiencia renal crónica es más frecuente en la población de edad avanzada, y la deshidratación, que es común en los pacientes de edad avanzada con malestar agudo, también puede contribuir a un mayor nivel de urea 8. Con estos antecedentes, nos propusimos evaluar si el aumento del punto de corte de la urea, manteniendo los demás criterios del CURB-65 tal como están, mejoraría la especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) de los criterios en la predicción de la mortalidad.
Se realizaron análisis basados en los datos de dos estudios de cohortes prospectivos 5, 7, que se llevaron a cabo en un único instituto del Reino Unido utilizando criterios de inclusión y exclusión similares. Aunque en el primer estudio 7 se incluyeron todas las edades, en el segundo estudio sólo se incluyeron los que tenían una edad ≥65 años 5. Por lo tanto, la cohorte de recopilación estaba formada por un mayor número de pacientes de edad avanzada con NAC y una edad media más elevada (edad media±sd 70,3±18,2 años) en comparación con los estudios comunicados anteriormente.
En el análisis comunicado actualmente se incluyó un total de 193 pacientes. Se planteó la hipótesis de que el aumento del nivel de corte de la urea en las personas mayores mejoraría la especificidad del CURB-65. Esta hipótesis se puso a prueba aumentando el punto de corte de urea en 2 mmol-L-1 cada vez desde el nivel de corte de urea actualmente recomendado de >7 mmol-L-1 (es decir CU9RB-65 con un punto de corte de urea >9 mmol-L-1, CU11RB-65 con un punto de corte de urea >11 mmol-L-1 y CU13RB-65 con un punto de corte de urea >13 mmol-L-1), y se examinaron las sensibilidades, especificidades, VPP y valores predictivos negativos (VPN) de estos índices para predecir el resultado de la mortalidad a las 6 semanas.
Se comprobó que la especificidad y el VPP aumentan con el aumento del nivel de corte de la urea, pero hubo una caída correspondiente en la sensibilidad. Se observó un aumento lineal de los VPP junto con una ligera disminución de los VPN. Las sensibilidades, especificidades, VPP y VPN resultantes se presentan en la tabla 1⇓ en comparación con los valores correspondientes para predecir la muerte mediante el CU7RB-65 (punto de corte de urea >7 mmol-L-1) en la misma cohorte.
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Sensibilidades, especificidades, VPP y VPN de los diferentes índices utilizando puntos de corte de urea cada vez más altos en el CURB-65# para predecir la muerte cuando la puntuación total es ≥3
Sin duda, es deseable realizar un estudio prospectivo de gran tamaño para verificar estos hallazgos, sobre todo teniendo en cuenta la tendencia demográfica hacia el envejecimiento de la población. Aunque estamos de acuerdo con el comentario editorial de Ewig et al. 9 de que, en la actualidad, el CURB-65 (confusión, urea >7 mmol-L-1, frecuencia respiratoria ≥30-min-1, presión arterial baja y edad ≥65 años) y el CRB-65 deberían ser las herramientas de elección para la evaluación de la gravedad en la neumonía adquirida en la comunidad, es posible mejorar la especificidad de la identificación de los verdaderos casos graves en los adultos mayores elevando el nivel de corte de la urea a un valor más discriminativo.