Espasmo de la arteria coronaria: New Insights

Abstract

El espasmo de la arteria coronaria (EAC) definido por una severa vasoconstricción reversible, difusa o focal, es el diagnóstico más común entre los pacientes con INOCA (isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva) independientemente de las variaciones raciales, genéticas y geográficas. Sin embargo, la prevalencia de la EAC tiende a disminuir en correlación con el uso creciente de medicamentos como los bloqueadores de los canales de calcio, el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y las estatinas, el control de los factores de riesgo ateroscleróticos y la menor costumbre de realizar una prueba de reactividad funcional en los centros de cateterismo cardíaco de gran actividad. Se ha atribuido un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde la enfermedad silenciosa hasta la muerte súbita cardíaca, a esta compleja entidad con una fisiopatología poco clara. Están implicados múltiples mecanismos, como el sistema nervioso autónomo, la disfunción endotelial, la inflamación crónica, el estrés oxidativo y la hipercontractilidad del músculo liso. Independientemente de las limitadas ventajas que ofrecen las nuevas modalidades de imagen cardiaca, la prueba de provocación sigue siendo la herramienta diagnóstica fundamental para la EAC. Permite reproducir el SAC y evaluar la reactividad a los nitratos. Se han aprobado diferentes enfoques terapéuticos invasivos y no invasivos para el tratamiento de la EAC. Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos de acción prolongada se recomiendan como tratamiento de primera línea. Las estrategias invasivas, como la ICP (intervención coronaria percutánea) y el CABG (injerto de derivación de la arteria coronaria), han demostrado ser beneficiosas en la EAC con lesiones ateroscleróticas significativas. Se proponen terapias combinadas para los casos refractarios.

1. Introducción

El espasmo de la arteria coronaria (EAC), que es una vasoconstricción reversible impulsada por una hipercontractilidad del músculo liso vascular espontánea y una hipertonicidad de la pared vascular que estrecha la luz de las arterias coronarias normales o ateroscleróticas comprometiendo el flujo sanguíneo miocárdico, se reconoce recientemente bajo el capítulo de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) . Varias características fueron atribuidas a esta entidad isquémica compleja a lo largo del tiempo pasando por «Una forma variante de angina de pecho o angina variante» , «variante de la variante» , «angina vasoespástica coronaria» , «un IAMCEST falso positivo» , y «trastorno coronario olvidado» .

El concepto de EAC fue postulado por primera vez por Prinzmetal et al. al describir una angina sin esfuerzo que se producía en reposo o durante las actividades cotidianas habituales y que no podía explicarse por un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, a diferencia de la angina clásica de Heberden inducida por un estrés emocional o físico y que se aliviaba con el cese del ejercicio o los nitratos. Por lo tanto, propusieron un vasoespasmo culpable subyacente que reducía el suministro de sangre a una zona miocárdica localizada y que explicaba los notables cambios eléctricos acompañados, como la elevación o la depresión transitoria del segmento ST en las derivaciones correspondientes.

Recientemente, la hipótesis del espasmo de la arteria coronaria fue confirmada y demostrada en varios estudios experimentales, especialmente tras la introducción de la prueba de provocación que induce el vasoespasmo o la angiografía coronaria que ilustra el espasmo en la arteria coronaria epicárdica en pacientes con angina vasoespástica . Como resultado, el EAC adquirió un papel esencial en la fisiopatología de la cardiopatía isquémica. Este artículo es una revisión actualizada del SAC, destacando la desconocida entidad subclínica conocida como «síndrome de Kounis» y los últimos desarrollos en las modalidades diagnósticas como la RMC, la EIV y la OCT.

2. Epidemiología

La prevalencia del SAC varía ampliamente entre razas y entre países, pero sigue siendo la principal causa de cardiopatía isquémica con lesiones coronarias no obstructivas . Se estima que es del 50% en los pacientes que presentan angina y del 57% en los que presentan SCA . De hecho, la EAC es más frecuente en los varones que en las mujeres, en los individuos con edades comprendidas entre los 40 y los 70 años, y más en la población japonesa (24,3%), seguida de la taiwanesa (19,3%) y la caucásica (7,5%). El uso generalizado de los bloqueadores de los canales de calcio, las estatinas, los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores de la enzima convertidora, las campañas de concienciación sobre el tabaquismo y la tendencia decreciente de los médicos a realizar pruebas de vasorreactividad coronaria contribuyen a reducir la prevalencia de la EAC, especialmente en Japón.

3. Características clínicas

3.1. Síntomas y electrocardiograma

La duración del episodio de SAC es importante en cuanto a la gran variación de las manifestaciones clínicas desde el evento asintomático hasta los diferentes aspectos del SCA (angina inestable, IAMCEST y IAMCEST) y la muerte súbita cardíaca . No obstante, la isquemia silenciosa que se encuentra a menudo con un episodio corto de SCA es dos veces más frecuente que la angina de pecho y el dolor torácico, que se considera la característica más común relacionada con el SCA . Por tanto, un SAC prolongado acelera la progresión de la aterosclerosis y desencadena la formación de trombos por la activación de las plaquetas . A diferencia de los síntomas vasovagales, como las náuseas, los vómitos y el sudor frío, la variabilidad circadiana característica del SAC se produce regularmente en reposo y a primera hora de la mañana, entre la medianoche y las 5 horas, y especialmente al realizar ejercicios ligeros . Se cree que esto es el resultado de la participación del sistema nervioso autónomo en la fisiopatología de la EAC. Además, la elevación transitoria del segmento ST se produce con menos frecuencia que la depresión del segmento ST que suele acompañar a un espasmo de una arteria coronaria pequeña, a un espasmo no difuso o no grave de una arteria coronaria principal y a un espasmo de una arteria coronaria principal ocluida y abastecida por colaterales, que reanudan las principales modificaciones electrocardiográficas que revelan el SAC . También se pueden observar varios tipos de arritmias ventriculares y supraventriculares.

3.2. Síndrome de Kounis

El síndrome de Kounis es una forma desconocida de SAC que aparece en una situación específica caracterizada por la aparición simultánea de SCA y reacción de hipersensibilidad. Se conoce como «angina alérgica» o «infarto de miocardio alérgico» . El SAC constituye el componente central de la fisiopatología de las diferentes formas del síndrome de Kounis, en particular los tipos 1 y 2, que se diferencian según la angiografía coronaria. El tipo 1 es un espasmo puro que afecta a una arteria coronaria normal, mientras que el tipo 2 es un espasmo que se produce en una arteria coronaria aterosclerótica y que provoca la rotura de la placa. Los mediadores inflamatorios variantes, como las histaminas y los leucotrienos, secretados masivamente en la circulación periférica durante la reacción de hipersensibilidad, desencadenan el CAS a través de sus efectos sobre el músculo liso de los vasos coronarios . Dado que el síndrome de Kounis es poco conocido entre los médicos, llamamos la atención sobre esta forma clínica de EAC a través de esta revisión, sabiendo que, en última instancia, es necesario un enfoque temprano y adecuado para evitar la progresión a una situación clínica crítica.

4. Factores de riesgo y factores precipitantes

4.1. Factores de riesgo Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo de la EAP son la edad, el tabaquismo, la hipertensión, el colesterol LDL, la diabetes mellitus y la PCR-Hs . Además, el tabaquismo tiene un gran impacto en la EAC en el género masculino, los sujetos más jóvenes y la población japonesa, a diferencia del género femenino, los individuos de mayor edad y la población caucásica. La coexistencia de varios factores de riesgo refuerza sus efectos para inducir la EAC, lo que puede por sí mismo mantener la EAC, dando lugar a un círculo vicioso. Sin embargo, la diabetes mellitus es más potente a la hora de desencadenar la CAS en las mujeres con niveles más bajos de Hs-CRP en comparación con las que tienen niveles más altos de Hs-CRP.

4.2. Factores precipitantes

Un estrés mental prolongado, un ejercicio ligero especialmente a primera hora de la mañana, la exposición al frío, la hiperventilación, la deficiencia de magnesio, la maniobra de valsalva, el consumo de alcohol, el uso de cocaína, los agentes farmacológicos simpaticomiméticos o parasimpaticomiméticos o betabloqueantes o anticolinesterásicos, el consumo de fentermina y la activación de las plaquetas a través de agentes vasoconstrictores (tromboxano y serotonina) pueden precipitar el CAS. Asimismo, una ingesta de alcohol tras un acontecimiento estresante puede inducir el CAS en varias horas.

5. Fisiopatología

La fisiopatología exacta de la CAS no se conoce con claridad. Sin embargo, el fenómeno del CAS es multifactorial e implica al sistema nervioso autónomo, la disfunción endotelial, la inflamación, el estrés oxidativo, la hiperreactividad del músculo liso, la aterosclerosis, la trombosis y la predisposición genética (Tabla 1).

5.1. Sistema nervioso autónomo

La compleja relación entre el SAC y el sistema nervioso autónomo se ilustra a través de la contribución de sus dos componentes: el sistema nervioso simpático y el parasimpático . El papel del sistema nervioso parasimpático está respaldado por la frecuente aparición de la CAS a medianoche o en reposo, que se correlaciona con la mayor actividad vagal, y por la capacidad de la acetilcolina para inducir la CAS . Como tal, el aumento de los niveles de catecolaminas tras un episodio isquémico de CAS y la aparición de CAS por la noche durante la fase de movimientos oculares rápidos del sueño están marcados por una reducción del tono vagal y un aumento de la actividad adrenérgica, lo que aumenta la contribución del sistema nervioso simpático . De hecho, los alfabloqueantes no son eficaces para controlar los síntomas del SAC. Por otra parte, los bloqueadores no selectivos de los adrenoreceptores beta-1, como el propranolol, promueven la CAS, a diferencia de los bloqueadores selectivos, como el atenolol .

5.2. Disfunción endotelial

El óxido nítrico (NO) producido por un endotelio funcional normal potencia la vasodilatación mediante la supresión de la liberación de agentes vasoconstrictores como la angiotensina II y el endotelio I . Por lo tanto, la deficiencia de NO debida a la disfunción de la óxido nítrico sintasa endotelial explica el hecho de que diferentes vasodilatadores dependientes del endotelio, como la ergonovina, la histamina, la acetilcolina y la serotonina, que se supone que inducen la vasodilatación coronaria, provoquen vasoconstricción en los pacientes con EAC . Además, explica la alta sensibilidad de la angina vasoespástica al nitrato, un vasodilatador independiente del endotelio . Mientras tanto, la disfunción endotelial que puede predisponer al SAC no está presente en todos los casos.

5.3. Inflamación crónica

La relación entre la inflamación y el SAC fue descrita por primera vez por Lewis et al. en un informe de un caso de angina variante y pericarditis . El aumento del nivel de Hs-CRP, el recuento de monocitos y glóbulos blancos, la interleucina-6 y las proteínas de adhesión que se encuentran en los pacientes con CAS son los culpables que contribuyen al mecanismo inflamatorio . Se ha observado esta correlación; por ejemplo, la administración de interleucina-B desencadena la CAS . Además, el tabaquismo crónico se asocia con la inflamación crónica, que es el principal factor de riesgo de la EAC . Estudios publicados recientemente sugieren la inscripción inflamatoria de la adventicia vascular coronaria y del tejido adiposo.

5.4. Estrés oxidativo

Los radicales libres del oxígeno estimulan la vasoconstricción y el daño endotelial mediante la degradación del óxido nítrico liberado por las células endoteliales . El aumento del nivel de tiorredoxina, un marcador de los agentes reactivos del oxígeno , en combinación con un nivel reducido de antioxidantes como las vitaminas C y E apoyan el papel desempeñado por el estrés oxidativo en el CAS abordando la contribución directa de la disfunción endotelial en la angina espástica coronaria .

5.5. Hipercontractilidad del músculo liso

La fosforilación y la desfosforilación de la cadena ligera de miosina (MLC) regulan la reactividad del músculo liso coronario . En el CAS, el aumento de la actividad de la Rho-cinasa sensibiliza a las células lisas vasculares al Ca + potenciando la fosforilación de la MLC, lo que promueve la vasoconstricción . Del mismo modo, hay múltiples vías implicadas en la hipercontractilidad de las células musculares lisas coronarias, como el óxido nítrico, la fosfolipasa C y los canales KATP. Aterosclerosis y trombosis

El SAF y la aterosclerosis son dos entidades clínicas distintas que comparten factores de riesgo comunes como el sexo masculino, el tabaquismo, la elevación de la Hs-CRP, la dislipidemia y la diabetes mellitus . Ambas entidades pueden coexistir, y la progresión de cualquiera de ellas influye en la evolución de la otra . En estudios recientes, se ha demostrado que la angioplastia con stent para las lesiones coronarias no afecta a la recurrencia de la EAC que puede producirse en las partes distales de las lesiones . En comparación con la aterosclerosis, la prevalencia de la EAC tiende a disminuir con la edad . También es bien sabido que un CAS prolongado desencadena la formación de trombos a través de la activación plaquetaria y de la secreción de mediadores como el fibrinopéptido A, que aumenta tras un evento de CAS.

5.7. Genética

Polimorfismos genéticos o mutaciones que codifican la enzima convertidora de angiotensina , la paraoxonasa I , los receptores adrenérgicos , los mediadores inflamatorios , la óxido nítrico sintasa endotelial y los receptores serotoninérgicos desempeñan un papel en la patogénesis de la CAS. Los estudios han identificado algunos genes susceptibles, como los que codifican la NADH/NADPH oxidasa en el sexo masculino, la interleucina-6 y la estromelisina-1 en el sexo femenino, la e-NOS en las poblaciones caucásicas y, sobre todo, en las asiáticas, y la actividad de la ALDH (aldehído deshidrogenasa). La deficiencia de ALDH2, más común en la población de Asia oriental, está fuertemente asociada a la EAC , con un efecto mayor debido a la coexistencia de tabaquismo y/o alcohol . Además, se encontró una fuerte asociación entre la cardiopatía isquémica y la ALDH2 como potente indicador de ataques isquémicos al miocardio y como predictor de una menor sensibilidad a la administración de nitratos . Finalmente, en los polimorfismos o mutaciones genéticas, se considera un impacto ambiental mientras que no se ha identificado ningún papel para los antecedentes familiares.

5.8. Disfunción microvascular

El papel contribuyente de la disfunción microvascular en la fisiopatología del INOCA es una tendencia actual en cardiología. El sexo femenino, el bajo IMC (índice de masa corporal), la disminución de la reserva de flujo coronario inducida por el trifosfato de adenosina (ATP-CFR), la relación de velocidad diastólica a sistólica (DSVR) limítrofe y los hallazgos isquémicos menores en el ECG en reposo son los predictores identificados para la CAS microvascular . La disfunción microvascular se caracteriza por una reducción de la respuesta de la pared microvascular a los vasodilatadores junto con una hiperreactividad a los vasoconstrictores. Además, en la angina vasoespástica se ha demostrado una coexistencia significativa de disfunción endotelial en las arteriolas periféricas sistémicas y en la microcirculación coronaria.

6. Diagnóstico

El método más fiable para diagnosticar el SAC es la prueba de provocación complementaria a la angiografía coronaria con varios umbrales de reducción de la luz vascular fijados en más del 50% , 70% , 75% y 90% o cualquier reducción luminal asociada a la angina y/o a modificaciones electrocardiográficas isquémicas . Las pruebas funcionales que incluyen la inyección intracoronaria de ergonovina o acetilcolina son las más utilizadas, mientras que la administración intravenosa se abandonó debido a sus graves efectos secundarios . La figura 1 muestra una prueba de provocación positiva y reversible con suboclusión de la DAI. La prueba de provocación intracoronaria también puede provocar complicaciones, especialmente cuando se realiza en múltiples vasos, como angina, disnea, vómitos y arritmias . No debe realizarse en mujeres embarazadas ni en pacientes con hipertensión grave, estenosis del tronco izquierdo significativa, insuficiencia cardíaca avanzada y estenosis aórtica grave. Es posible un resultado falso negativo en caso de baja actividad de la enfermedad . Además, la reactividad vascular a la administración de nitroglicerina se comprueba mediante pruebas de provocación de espasmos. Ohba et al. diagnosticaron la EAC microvascular mediante la detección de un aumento del nivel de producción de lactato en la circulación coronaria y una disminución simultánea del flujo sanguíneo coronario . Estas medidas se llevaron a cabo en pacientes que presentaban una angina de pecho sin enfermedad arterial coronaria obstructiva y en los que la prueba de provocación con acetilcolina intracoronaria no mostraba un espasmo coronario epicárdico angiográfico.

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Las modalidades actuales de imagen coronaria detectan hallazgos específicos del CAS. Por ejemplo, el estudio de ecografía intravascular (IVUS) proporciona pistas para diferenciar la angina vasoespástica de la angina no vasoespástica. Identifica un volumen y una carga de placa en el lugar de la lesión pequeños y un engrosamiento difuso de la íntima coronaria que refleja la hiperplasia intimal en la angina vasoespástica, así como diferentes componentes de la placa que aparecen como una placa hipoecoica, menos calcificada y de predominio fibroso . Por lo tanto, los estudios de EIV contribuyen a comprender la fisiopatología de la EAC. La EIV detecta la presencia de lesiones ateroscleróticas ocultas en el lugar del espasmo arterial coronario focal incluso en ausencia de enfermedad angiográfica . Este hallazgo confirma la hipótesis de que la EAC está causada por una hipercontractilidad local ante un estímulo vasoconstrictor en una enfermedad aterosclerótica mínima. Sin embargo, la tomografía de coherencia óptica (OCT) delinea los cambios estructurales de las arterias coronarias en pacientes con CAS. En las coronarias espásticas, encontramos una menor reactividad del grosor medial y un aumento del área y el grosor medial en comparación con las coronarias normales . Además, la OCT revela algunos hallazgos relevantes, como la presencia de erosión en el lugar del espasmo coronario en un tercio de los casos y la presencia de irregularidades luminales en dos tercios de los casos, lo que sugiere el papel de la terapia antiplaquetaria en la angina vasoespástica .

Actualmente, la resonancia magnética cardíaca (RMC) es el estándar de oro, ya que es segura y no invasiva para evaluar a los pacientes con MINOCA , pero su papel sigue siendo controvertido en la angina vasoespástica . Sin embargo, estudios recientes sugieren que una reducción del flujo sanguíneo miocárdico o un asincronismo en la perfusión miocárdica esbozados por la RMC indican la existencia de un CAS. La ventaja de realizar la RMC en pacientes con MINOCA es eliminar otros posibles diagnósticos diferenciales como el takotsubo y la miocarditis y favorecer entonces un ataque de CAS .

7. Tratamiento

El nitrato sublingual sigue siendo el principal tratamiento para aliviar los ataques agudos de CAS . Se recomienda dejar de fumar, controlar los factores de riesgo y evitar los factores precipitantes para prevenir las recurrencias de la EAC, especialmente en los casos ateroscleróticos . El primer enfoque terapéutico se basa en los antagonistas del calcio de acción prolongada (BCC), que se toman preferentemente por la noche debido a la variabilidad circadiana del SAC. El benidipino ha mostrado un mejor perfil pronóstico en comparación con otros BCC. Sin embargo, se observa una reducción casi completa de la recurrencia del SAC con los BCC no dihidropiridínicos (por ejemplo, diltiazem y verapamilo) en lugar de los BCC dihidropiridínicos . El bloqueo del flujo de calcio en el músculo liso de la arteria coronaria y la estimulación de la producción de nitrato a NO producen una vasodilatación vascular. No se ha demostrado ninguna diferencia significativa entre el uso de BCC o de nitrato en la reducción de la recurrencia de la EAC. La combinación de BCC dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos puede utilizarse para los síntomas graves. Además, los BCC actúan sobre las posibles complicaciones de la EAC, como el bloqueo auriculoventricular, que representa un factor de supervivencia independiente. A menos que sea eficaz, no se recomienda el uso regular de nitratos debido a los problemas relacionados con los fármacos . El nicorandil, un activador de los canales de potasio y nitrato, se recomienda en el CAS refractario a los BCC y a los nitratos . Cabe mencionar que los betabloqueantes exacerban la EAC al potenciar una respuesta vasoconstrictora, excepto el nebivolol, que se diferencia de otros betabloqueantes por su elevada selectividad beta-1 y su capacidad para producir NO, que promueve la vasodilatación. En general, los estudios han documentado un papel positivo de las estatinas en la supresión del episodio de CAS y en la disminución del riesgo de recurrencia mediante la mejora de la función endotelial . Asimismo, la administración de magnesio y de antioxidantes como las vitaminas C y E es útil en el tratamiento de la EAC. La aspirina tiene un papel controvertido: pequeñas dosis producen vasodilatación a través de la inhibición del tromboxano A2, mientras que grandes dosis producen vasoconstricción a través del bloqueo de la producción de prostaciclina.

Se han propuesto varios enfoques invasivos para la CAS refractaria a los fármacos. La viabilidad y las tasas de éxito del injerto de derivación de la arteria coronaria se consideran en función de las características subyacentes de la EAC, ya que un lugar aterosclerótico focal y no difuso de la EAC es un determinante esencial . Por otra parte, la angioplastia con stent sólo se recomienda en pacientes con EAC y estenosis significativa, ya que la eficacia de la colocación de stents coronarios para prevenir la angina vasoespástica sigue sin estar clara en pacientes con lesiones no obstructivas, reconociendo que la recurrencia de la EAC al lugar de colocación del stent se observó distalmente después de la intervención .

Por último, la indicación de simpatectomía o desfibrilador cardíaco implantable se limitó a las situaciones de riesgo vital definidas por los supervivientes de paradas cardíacas y los episodios de arritmia ventricular . A pesar de que el SAC puede provocar arritmias letales, la indicación del DAI sigue sin estar clara y se basa en la situación de cada caso, además de en la experiencia del médico. Hasta la fecha, no hay recomendaciones para la implantación de un DAI en la prevención primaria de los pacientes con SCA. En la prevención secundaria, la evidencia actual muestra un papel beneficioso del DCI en los pacientes con muerte súbita por EAC, independientemente del tratamiento médico óptimo. Algunos informan de una descarga de DAI adecuada registrada en una cuarta parte de los pacientes con muerte súbita abortada, lo que sugiere utilizar el resultado de la prueba farmacológica de provocación realizada bajo un tratamiento médico óptimo en pacientes con EAC reanimados como parámetro determinante para la implantación de un DAI secundario . La denervación simpática sigue siendo un enfoque terapéutico prometedor para la EAC grave refractaria. Sólo se han descrito en la literatura unos pocos casos con un buen resultado dramático.

8. Pronóstico

Los primeros 3 meses después del ataque de CAS es el período crítico con mayor riesgo de eventos cardiovasculares . El abandono del tabaco y el tratamiento con BCC son los factores pronósticos más determinantes . No hay evidencia clara que defina la duración adecuada para continuar con los BCC. La muerte cardíaca se produce entre el 0 y el 10% de los pacientes con SAC, y se ha observado angina vasoespástica recurrente en el 3,9 y el 18,6%. El SAC en la población japonesa se asocia a un mejor resultado que en la población occidental. La edad avanzada, la elevación de la PCR-Hs, el espasmo multivaso, la lesión ateromatosa significativa y la reducción de la fracción de eyección son factores de mal pronóstico. Se detecta una mayor tasa de arritmias letales y muerte súbita cardíaca . La Asociación Japonesa de Espasmo Coronario elabora puntuaciones de estratificación de riesgo y pronóstico para evaluar a los pacientes con EAC.

9. Conclusión

El SAC es una enfermedad multifactorial compleja que puede dar lugar a complicaciones graves. Se atribuye un amplio espectro clínico, y la muerte súbita cardíaca bien puede ser el evento revelador. Por ello, es primordial un reconocimiento precoz y un abordaje médico adecuado. La prevalencia de la EAC tiende a disminuir con el uso generalizado de los inhibidores de la ECA y las estatinas y la disminución de la realización de pruebas de provocación de espasmos, que se considera que consumen mucho tiempo en los centros cardíacos de gran actividad.

Aunque la RMC desempeña un papel clave en el diagnóstico diferencial de la MINOCA, se necesitan más estudios para enfatizar la utilidad de la RMC en el diagnóstico de la EAC.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.