Abstract
Objetivos. El objetivo de este estudio es conocer la seguridad y eficacia de la estimulación mamaria como intervención para prevenir el postdatismo y como ayuda al inicio espontáneo del parto. Métodos. Se reclutaron primigrávidas con presentación cefálica, sin ningún factor de alto riesgo, entre las semanas 36 y 38 de gestación. Se reclutaron 200 pacientes y se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos (n = 100). Se aconsejó la estimulación mamaria a un grupo, pero no al otro. La puntuación de Bishop se realizó a las 38 semanas y se repitió a las 39 semanas de gestación. Se compararon los resultados maternos y fetales en los dos grupos. Resultado. La puntuación de Bishop cambió de 3,12 (±1,01) a 3,9 (±1,08) en el grupo de control y de 3,02 (±0,82) a 6,08 (±1,29) en el grupo de estimulación mamaria después de una semana ( valor < 0,0001). El periodo de gestación en el momento del parto fue de 39,5 (±2,3) semanas en el grupo de control y de 39,2 (±2,8) semanas en el grupo de intervención ( valor: 0,044). Hubo mayores posibilidades de parto vaginal en el grupo de intervención (valor P: 0,046). La duración del parto, la hiperestimulación, la presencia de líquido teñido de meconio, la hemorragia posparto y los resultados neonatales fueron similares en ambos grupos. Conclusiones. La estimulación mamaria en primigrávidas de bajo riesgo ayuda a la maduración cervical y aumenta las posibilidades de parto vaginal.
1. Introducción
El inicio espontáneo del parto tiene mejores resultados maternos y fetales y más posibilidades de parto vaginal en comparación con el parto inducido . Para superar los potenciales efectos adversos fetales y neonatales del postparto, la inducción del mismo ha sido ampliamente utilizada. Se han utilizado muchos métodos no farmacológicos para la maduración del cuello uterino desde hace mucho tiempo en diferentes culturas y una encuesta reciente sugiere que una parte sustancial de las mujeres utilizan estos métodos para inducir el parto. El masaje de las mamas y la estimulación de los pezones es uno de estos métodos que ha sido estudiado por algunos autores, aunque la investigación es limitada. La estimulación de las mamas facilita la liberación de oxitocina desde la hipófisis posterior, lo que conduce a la maduración del cuello uterino. Faltan pruebas que apoyen la estimulación mamaria como método viable de inducción del parto. Pocos estudios han demostrado un patrón de frecuencia cardíaca fetal anormal tras la estimulación mamaria en embarazos de alto riesgo. Las primigrávidas suelen tener unos resultados cervicales menos favorables que las multigrávidas y es más probable que necesiten intervenciones para la maduración cervical. De ahí que hayamos elegido primigrávidas de bajo riesgo para nuestro estudio. La estimulación de las mamas no es tan rápida como los métodos farmacológicos para inducir el parto y, por lo tanto, es importante el momento correcto para iniciar esta intervención. Las revisiones Cochrane de 2012 sugieren que el parto más allá de las 41 semanas de gestación se asocia con más riesgos perinatales . El masaje mamario es culturalmente más aceptable en las mujeres indias. En nuestro centro llevamos décadas aconsejando la estimulación mamaria a pacientes de bajo riesgo después de las 38 semanas de gestación y hemos observado resultados favorables. La eficacia y la seguridad de la estimulación mamaria aún no se han demostrado y, por lo tanto, este estudio se llevó a cabo para representar el efecto beneficioso de la estimulación mamaria y para estandarizar la técnica de esta maniobra.
2. Métodos
El estudio se llevó a cabo en un centro de atención terciaria del norte de la India durante un período de seis meses en 2012. Se obtuvo la autorización ética del comité ético institucional del Maulana Azad Medical College, Nueva Delhi, donde se realizó el estudio. Se reclutaron 200 mujeres embarazadas consecutivas que acudían a la clínica prenatal entre las semanas 36 y 38 de gestación tras obtener el consentimiento informado para su inclusión en el estudio. Se les explicó los riesgos y beneficios del procedimiento, incluidas las posibilidades de un parto prematuro. Los criterios de inclusión fueron primigestas con presentación cefálica, sin ningún factor de alto riesgo. Estos factores de alto riesgo eran la diabetes gestacional, la hipertensión, el hipotiroidismo no controlado, las enfermedades médicas o los antecedentes de infertilidad. Se reclutaron 200 pacientes y se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos de 100 cada uno mediante una secuencia generada por ordenador. Se realizó una puntuación cervical de referencia utilizando la puntuación de Bishop para todas las pacientes a las 38 semanas de gestación junto con una evaluación pélvica. Uno de los grupos fue asignado como grupo de intervención y se le aconsejó el masaje mamario a partir de las 38 semanas de gestación. En un intento de estandarizar la técnica, se mostró a las pacientes un vídeo de dos minutos sobre la técnica de masaje mamario en el que se realizaba un masaje de toda la mama desde la periferia hacia el centro, incluyendo el pezón, utilizando aceite disponible en el mercado. Se aconsejó a las mujeres que realizaran un masaje mamario de 15 a 20 minutos en cada lado, tres veces al día. Se les aconsejó que llevaran un diario de las maniobras y que las mostraran en la siguiente visita. Al otro grupo no se le asignó ninguna intervención. Se aconsejó a las pacientes que hicieran un seguimiento semanal en la clínica prenatal y que acudieran inmediatamente al servicio de urgencias obstétricas en caso de dolor en el abdomen, pérdidas o hemorragias por vía vaginal, o en caso de disminución de los movimientos fetales. A las 39 semanas, se repitió la puntuación de Bishop para ver el cambio en las puntuaciones cervicales en ambos grupos. Todos los exámenes vaginales fueron realizados por el mismo autor para excluir el sesgo del observador. El examen pélvico para la puntuación de Bishop fue realizado por uno de los autores en la mayoría de las pacientes. Se excluyeron del estudio aquellas pacientes que no habían realizado la maniobra tal y como se había aconsejado. Se incluyeron en el estudio las que habían realizado un mínimo de tres masajes de 10 minutos cada uno. Se observaron los resultados maternos y fetales en ambos grupos. El personal médico que dirigía el parto de estas pacientes estaba cegado a la intervención. El diseño del estudio se representa en la figura 1.
Los resultados maternos se evaluaron en forma de cambio en la puntuación de Bishops después de 1 semana en ambos grupos: período de gestación en el momento del parto, inicio del trabajo de parto (espontáneo/inducido), inducción para el posdatatismo, modo de parto (vaginal/secundario), secuenciación del parto para la inducción fallida, duración del trabajo de parto, evidencia de hiperestimulación, evidencia de líquido teñido de meconio en el trabajo de parto, hemorragia posparto y satisfacción materna. El posparto se definió como una gestación de más de 41 semanas. La edad gestacional se calculó mediante una ecografía del primer trimestre, si la mujer disponía de ella. Si no se disponía de una ecografía del primer trimestre y la mujer estaba segura de su última menstruación con ciclos regulares anteriores, la utilizamos para calcular la edad gestacional. La duración del parto incluyó tanto la primera fase (latente y activa) como la segunda. La inducción se realizó mediante gel de dinoprostona intracervical (un máximo de tres dosis) seguido de una infusión de oxitocina. La inducción fallida se definió como la falta de progreso a la fase activa del parto después de 12 horas de amniotomía y/o infusión de oxitocina. Nuestro hospital sigue la política de gestión activa del parto en todas las pacientes; por lo tanto, se aplicó en ambos grupos del estudio. Los criterios de inclusión rígidos, el diagnóstico estricto del trabajo de parto, la amniotomía temprana, la evaluación frecuente del trabajo de parto para asegurar su progreso y las dosis altas de oxitocina para la distocia son los componentes del manejo activo del trabajo de parto. En ambos grupos se observó la aparición de hiperestimulación (contracciones únicas que duran 2 minutos o más o una frecuencia de contracciones de cinco o más en 10 minutos) y hemorragia posparto (pérdida de sangre tras el parto que da lugar a hipovolemia o que hace que la mujer se vuelva sintomática debido a la pérdida de sangre).
Los resultados neonatales se observaron en forma de puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos, necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), morbilidades neonatales como sepsis, asfixia, ictericia, dificultad respiratoria y muerte fetal o neonatal.
Se compararon los resultados maternos y fetales en ambos grupos. Para los análisis estadísticos se han utilizado el SPSS versión 17 y Microsoft Excel 2007. Se ha utilizado la prueba de χ2 para la comparación de variables categóricas y la prueba de Student para la comparación de variables continuas. Posteriormente se han calculado las odds ratio.
3. Resultados
Hubo 100 mujeres en cada grupo. Una paciente se perdió durante el seguimiento en el grupo de no intervención y el resto de pacientes () fueron analizadas. Las características de las pacientes de los grupos de intervención y de no intervención se emparejan en la tabla 1. Los resultados maternos y fetales se mencionan en las tablas 2 y 3, respectivamente. Los resultados significativos fueron el cambio en la puntuación de Bishop después de una semana, el período de gestación en el momento del parto y el modo de parto. El grupo de estimulación mamaria tuvo mejores resultados que el grupo de no estimulación mamaria en cuanto a estos parámetros mencionados. La puntuación de Bishop en el grupo de control cambió de 3,12 (±1,01) a 3,9 (±1,08) después de una semana y de 3,02 (±0,82) a 6,08 (±1,29) en el grupo de estimulación mamaria y este hallazgo fue significativo ( valor < 0,0001). El periodo de gestación en el momento del parto fue de 39,5 (±2,3) semanas en el grupo de control y de 39,2 (±2,8) semanas en el grupo de intervención ( valor: 0,044). Hubo más posibilidades de parto vaginal en el grupo de intervención ( valor: 0,046). La cesárea por inducción fallida fue 3,63 veces más frecuente en el grupo de control que en el de estimulación mamaria, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos. Otras indicaciones de cesárea en ambos grupos fueron la desproporción cefalopélvica, el sufrimiento fetal y el líquido teñido de meconio en el parto temprano. La tasa de inducción por postdatismo también fue más frecuente en el grupo de control. Se observó una hemorragia posparto en el 6% de los casos del grupo de control, pero ninguna en el grupo de intervención. No se observaron diferencias significativas en el resultado fetal en ambos grupos.
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| Edad gestacional: período de gestación; LSCS: cesárea de segmento inferior. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La maniobra de estimulación mamaria fue aceptable para 92 pacientes del grupo de intervención y no se quejaron de ninguna molestia. Cinco pacientes tuvieron problemas de privacidad y espacio para realizar esta maniobra. Tres pacientes se quejaron de molestias al realizar la estimulación mamaria.
4. Discusión
La estimulación mamaria es un método no farmacológico que puede utilizarse para la maduración del cuello uterino y para aumentar las posibilidades de que se inicie el trabajo de parto y, por lo tanto, evitar la inducción del trabajo de parto en caso de posdatatismo. Otros beneficios potenciales son la prevención del parto prolongado y la hemorragia posparto. Muchos investigadores han defendido la estimulación del pezón como método de inducción, pero creemos que el masaje de todo el pecho, incluidos los pezones, es un método más factible y aceptable entre las mujeres indias, ya que es culturalmente más aceptable. Además, según nuestra experiencia previa, las pacientes se sienten más cómodas con la estimulación de las mamas, en comparación con la estimulación de los pezones, que a veces es dolorosa. La inducción del parto se asocia a una mayor probabilidad de cesárea. El masaje mamario cerca del término puede reducir la necesidad de inducir el parto y la probabilidad de que la paciente entre en parto espontáneo antes de las 41 semanas de gestación. También puede reducir las tasas de cesárea al disminuir las inducciones por postdatismo y también aumentar las posibilidades de inducciones exitosas. Las revisiones sistemáticas Cochrane, 2012, concluyeron que la inducción del parto después de las 41 semanas completas se asocia con menos muertes perinatales en comparación con la continuación del embarazo más allá . Las revisiones sistemáticas Cochrane, 2010, analizaron seis ensayos y concluyeron que la estimulación mamaria parece ser beneficiosa en los embarazos a término de bajo riesgo, pero se requiere más investigación para evaluar su seguridad.
La puntuación de Bishop es un buen indicador de la preinducción del estado cervical y un predictor del parto vaginal; por lo tanto, se utilizó para estudiar el efecto de la intervención sobre el estado cervical en nuestro estudio . Los resultados de nuestro estudio han mostrado un cambio significativo en la puntuación de Bishop después de una semana en el grupo de estimulación mamaria en comparación con el grupo de control. Hubo un cambio medio de 3,60 ± 1,2 en la puntuación de Bishop después de una semana entre los sujetos del grupo de intervención en comparación con 0,78 ± 0,1 entre los sujetos del grupo de control en nuestro estudio. En otro estudio realizado en 200 primigrávidas en el que se evaluó el efecto de la estimulación mamaria unilateral, se produjo un cambio medio de 3,90 ± 2,39 puntos en la puntuación cervical entre los sujetos del grupo de estudio en comparación con 0,50 ± 0,67 entre los sujetos del grupo de control. Cuando se realizó un ensayo cruzado en el que participaron 78 de las 200 pacientes originales, el grupo de estudio (ex-control) tuvo un cambio medio en la puntuación cervical de 3,84 ± 2,24 en comparación con el grupo de control (ex-estudio), (1,43 ± 1,08) . Nuestros resultados coinciden con este estudio y demuestran que la estimulación mamaria tiene un papel definitivo en la maduración cervical.
La cesárea fue significativamente menor en el grupo de estimulación mamaria en comparación con el grupo de control (8% frente al 20,4%), lo cual fue estadísticamente significativo (valor: 0,046), aunque según las revisiones Cochrane, 2010, no se detectó ninguna diferencia significativa en la tasa de cesáreas (9% frente al 10%, RR 0,90, e IC del 95%: 0,38 a 2,12) en estos dos grupos. Otra ventaja de la estimulación mamaria es la reducción de las tasas de hemorragia posparto. Ninguna de las pacientes tuvo una hemorragia posparto en el grupo de intervención, en comparación con el 6,12% de las pacientes del grupo de control en nuestro estudio. Se informó de una reducción importante de la tasa de hemorragia posparto (0,7% frente al 6%, RR 0,16 e IC del 95%: 0,03 a 0,87) en las revisiones Cochrane.
Se ha informado de que la hiperestimulación intraparto con o sin frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora es mayor en el grupo de estimulación mamaria en comparación con el grupo de control en algunos estudios, mientras que otros no han informado de ninguna diferencia significativa. En nuestro estudio, una paciente presentó hiperestimulación en el grupo de estimulación mamaria y ninguna en el grupo de control. La presencia de líquido teñido de meconio tampoco fue significativamente diferente en ambos grupos en nuestro estudio, como también se observó en otros estudios. También encontramos que los resultados fetales fueron similares en ambos grupos. En otros estudios también se observaron resultados similares en relación con el resultado fetal. Nuestro estudio no informó de ningún efecto adverso materno o fetal en el grupo de estimulación mamaria y, por lo tanto, descubrimos que la estimulación mamaria es segura en las primigrávidas de bajo riesgo.
Se ha estudiado la utilidad de la estimulación mamaria en los embarazos de alto riesgo, incluidas las multíparas y las cesáreas previas, y se ha descubierto que es eficaz, pero la seguridad en estas pacientes necesita una evaluación adicional. No incluimos a las pacientes de alto riesgo en nuestro grupo de estudio para uniformar los datos. Las revisiones Cochrane también sugieren que hasta que no se hayan evaluado completamente las cuestiones de seguridad no debería utilizarse en mujeres de alto riesgo. La referencia a la reducción de la hemorragia posparto en la revisión Cochrane incluye estudios en los que la estimulación del pezón se realizó intraparto, lo que puede no ser aplicable a este estudio, en el que la estimulación del pecho se realizó mucho antes del parto. Por lo tanto, otros beneficios potenciales incluyen la prevención del trabajo de parto prolongado y la hemorragia posparto, que necesitan ser dilucidados.
La tasa de satisfacción materna fue del 92% e incluso las que no estaban satisfechas tenían quejas leves. En este ensayo no se informó de la interrupción de la intervención ni de la retirada del estudio. La estimulación mamaria también es beneficiosa en términos económicos en comparación con otros agentes farmacológicos. Puede utilizarse fácilmente en entornos con pocos recursos para reducir los gastos adicionales, ya que minimiza las posibilidades de inducción por posdatatismo (ratio de Odd: 3,16) y de cesárea por inducción fallida (ratio de Odd: 3,63).
Los puntos fuertes del estudio son que hay muy pocos ensayos aleatorios. Se ha realizado la uniformidad de los datos y la estandarización de la maniobra. Los resultados son alentadores para su uso en entornos de bajos recursos. Las limitaciones son que el tamaño de la muestra es menor. Puede haber un sesgo de reclutamiento para los sujetos motivados a participar y un sesgo de intervención por el que los sujetos asignados al azar al grupo de masaje pueden haber sido incitados a probar otras intervenciones, ya que no hay un brazo de placebo. La evaluación del cambio cervical fue subjetiva. Sin embargo, para minimizar este sesgo observado, un solo autor realizó el examen vaginal. Este estudio necesita ser replicado en grupos de alto riesgo en los que las tasas de cesárea son altas. Están indicados más estudios.
La estimulación mamaria en primigrávidas de bajo riesgo ayuda a la maduración cervical y al inicio oportuno del parto sin utilizar ningún medio farmacológico. Incluso si las pacientes del grupo de estimulación mamaria no entran en trabajo de parto espontáneo, aumentan las probabilidades de éxito de la inducción para el posparto y el parto vaginal, ya que es probable que la puntuación de Bishop sea mayor. En este estudio no se observaron riesgos maternos ni fetales. Por lo tanto, el uso rutinario de la estimulación mamaria en primigrávidas de bajo riesgo puede ser una intervención segura, eficiente y rentable para evitar los efectos perinatales adversos asociados al postdatismo. La estimulación mamaria es económicamente beneficiosa en comparación con otros agentes farmacológicos; por lo tanto, es útil en entornos de bajos recursos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.