Evaluación cognitiva para clínicos | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

EXAMEN

La naturaleza de la evaluación cognitiva significa que a menudo es apropiado mezclar aspectos de la toma de la historia, con la confirmación inmediata mediante un examen específico. Los examinadores hábiles suelen entrelazar su evaluación con una conversación relajada con el paciente, haciéndola más agradable para ambos. Muchas de las pruebas específicas descritas en esta sección pueden modificarse para adaptarse a este estilo de evaluación. En la tabla 1 se enumeran las características de un examen cognitivo breve.

Orientación

La orientación suele evaluarse respecto al tiempo, el lugar y la persona; no es especialmente sensible, y una orientación intacta no excluye un trastorno significativo de la memoria, especialmente si hay preocupación por la memoria de un informante.

La orientación temporal es la más útil, y debe incluir la hora del día. Muchas personas normales no saben la fecha exacta, y estar fuera de dos días o menos se considera normal cuando se puntúa esto formalmente. Los intervalos de tiempo suelen ser mal controlados por los pacientes con delirio, demencia moderada a severa y en el síndrome amnésico, y se comprueban fácilmente preguntando por la duración de la estancia en el hospital.

El lugar debe confirmarse, y preguntar cuál es el nombre del edificio (por ejemplo, ambulatorio), en lugar del nombre del hospital, suele producir una sorprendente falta de conciencia de la ubicación. Dado que a menudo hay pistas visuales y contextuales presentes, esto es menos sensible que la orientación al tiempo.

La orientación a la persona incluye el nombre, la edad y la fecha de nacimiento. La desorientación al nombre suele verse sólo en la amnesia psicógena. En el paciente afásico, la conversación anterior debería haber revelado el verdadero déficit, pero con frecuencia se aplica una etiqueta errónea de «confusión» porque estos pacientes no comprenden la pregunta o producen la respuesta equivocada. Si se les da a elegir, normalmente pueden elegir su propio nombre.

Atención

La atención puede evaluarse de varias maneras, incluyendo las series de 7, la amplitud de los dígitos, el deletreo del «mundo» al revés y la recitación de los meses del año en orden inverso. Aunque la serie de 7s se utiliza comúnmente, a menudo es realizada incorrectamente por las personas mayores, así como por los pacientes con problemas de atención. El orden inverso de los meses del año es una secuencia muy sobreaprendida, y la preferimos como medida de atención sostenida.

La amplitud de dígitos es una prueba relativamente pura de atención, y depende de la memoria de trabajo, pero no es específica, y puede estar alterada en el delirio, el daño frontal izquierdo focal, la afasia y la demencia moderada a severa, pero debería ser normal en el síndrome amnésico (por ejemplo, el síndrome de Korsakoff o el daño del lóbulo temporal medial). Empiece con tres dígitos y asegúrese de que se pronuncian individualmente y no agrupados de la forma en que se recita un número de teléfono (por ejemplo, 3-7-2-5 y no 37-25, etc.). La duración normal de los dígitos es de 6±1, según la edad y la capacidad intelectual general. En las personas mayores o con discapacidad intelectual, 5 puede considerarse normal. La amplitud inversa suele ser uno menos que la delantera. Al realizar esta prueba, es útil escribir los números que se van a utilizar antes de empezar.

Memoria

Preguntas específicas sobre la ruta tomada hasta el hospital o eventos recientes en la sala pueden ser probados directamente durante la conversación. También se suele utilizar el recuerdo de un nombre y una dirección, o los nombres de tres objetos. Si no se presta atención al registro correcto de los elementos al comienzo de esta prueba, los resultados pueden ser confusos o engañosos. Un registro deficiente, que suele ser una característica de una atención deficiente o de una disfunción ejecutiva, puede invalidar los resultados del recuerdo o del reconocimiento, que ponen a prueba la memoria episódica. El recuerdo libre es más difícil que el reconocimiento de un elemento de una lista. Las pruebas en personas con deficiencias auditivas plantean dificultades especiales, pero pueden evaluarse verbalmente mediante el uso de instrucciones escritas, en letra grande, después de entregar al paciente sus gafas.

La memoria no verbal anterógrada puede evaluarse pidiendo a un sujeto que copie y posteriormente recuerde formas geométricas. También es posible esconder varios objetos por la habitación al azar y pedir al paciente que los busque varios minutos después. Se trata de una tarea fácil, y la incapacidad de realizarla bien es un signo convincente de deterioro de la memoria.

Los acontecimientos famosos, los resultados deportivos recientes o los nombres de los primeros ministros recientes pueden utilizarse para probar la memoria retrógrada sin un informante. La evaluación de la memoria autobiográfica más remota necesita ser corroborada, y puede estar relativamente preservada en la enfermedad de Alzheimer temprana. Las «lagunas» autobiográficas, en las que se olvidan periodos de tiempo o acontecimientos discretos, son un rasgo característico de la TEA mencionado anteriormente.

Lenguaje

Nombramiento

El grado de anomia es útil como índice general de la gravedad de un déficit de lenguaje, y es un rasgo destacado en prácticamente todos los pacientes afásicos después de un ictus, en la enfermedad de Alzheimer en fase moderada, así como en la demencia semántica. La capacidad de nombrar requiere una integración de los aspectos visuales, semánticos y fonológicos del conocimiento de los elementos. Existe un notable efecto de frecuencia, y en lugar de utilizar elementos muy comunes para poner a prueba al paciente, como un bolígrafo o un reloj, puede ser más informativo preguntar por una bobina, una pluma, unos gemelos o un estetoscopio. También pueden observarse parafasias fonémicas (por ejemplo, «bebé revolotea» por «niñera»), y parafasias semánticas («reloj» por «reloj», o «manzana» por «naranja»), que reflejan patología en el área de Broca y en la región perisilviana posterior, respectivamente. Pueden darse respuestas superordinadas amplias, como «animal», en respuesta a imágenes de, por ejemplo, un camello, con el deterioro progresivo de la memoria semántica que se observa en la demencia semántica. Las lesiones posteriores, en particular de la circunvolución angular, pueden producir una anomia bastante pronunciada para los objetos reconocidos visualmente, y pueden asociarse a la alexia.

Comprensión

La dificultad de comprensión se supone a menudo (de forma incorrecta) que es resultado de una deficiencia auditiva. Las quejas sobre la dificultad para utilizar el teléfono, o la retirada de las conversaciones de grupo, pueden ser pistas más sutiles de su presencia. Es útil evaluar la comprensión de forma escalonada, comenzando con instrucciones sencillas y luego más complejas.

Utilice varios objetos comunes (moneda, llave, bolígrafo), y pida al paciente que señale cada uno de ellos por turno para evaluar la comprensión de una sola palabra. Hay un efecto de frecuencia, y si esta prueba parece demasiado fácil, pruebe con elementos más difíciles alrededor de la habitación.

La comprensión de oraciones se puede probar con varios elementos comunes para idear órdenes sintácticas complejas. Por ejemplo, «tocar el bolígrafo y luego el reloj», seguido de frases más difíciles como «tocar el reloj, después de tocar las teclas y el bolígrafo». Otra posibilidad es preguntar «Si el león se comió al tigre, ¿quién se quedó?». La capacidad sintáctica está clásicamente alterada con las lesiones del área de Broca o de la región insular anterior, y suele ir acompañada de errores fonológicos y de una mala repetición.

La comprensión conceptual (es decir, el entendimiento) puede evaluarse utilizando los mismos objetos; por ejemplo, ¿cuál de estos elementos se utiliza para registrar el paso del tiempo? Del mismo modo, se puede preguntar ¿qué pájaro vuela principalmente de noche y ulula? Este tipo de nombramiento a la definición ayuda a excluir un déficit visual, a la vez que se accede al almacén semántico.

Repetición

Utilizar una serie de palabras y frases de complejidad creciente. La repetición de «hipopótamo» seguida de la indagación sobre la naturaleza del animal evalúa el procesamiento fonológico, articulatorio y semántico simultáneamente. Otras palabras útiles son «berenjena», «esmeralda» y «perímetro». Preste atención a las parafasias fonémicas durante esta tarea. La repetición de frases puede ponerse a prueba con la conocida frase «No ifs, ands or buts», que sorprendentemente es más difícil que repetir «La orquesta tocó y el público aplaudió».

Lectura

La incapacidad para comprender suele ir acompañada de una incapacidad para leer en voz alta, pero lo contrario no es necesariamente cierto. Pruebe esto escribiendo una simple orden «Cierra los ojos» o utilizando algunas frases de un periódico cercano. Si se detecta un déficit de lectura, hay que caracterizarlo con más detalle.

Los pacientes con la llamada alexia pura presentan el fenómeno de la lectura letra a letra, con frecuentes errores en la identificación de las letras. La dislexia por negligencia, que se observa en los daños en el hemisferio derecho, suele limitarse a la parte inicial de una palabra y puede adoptar la forma de omisiones o sustituciones (por ejemplo, «tierra» por «isla», y «pescado» por «plato»). Los disléxicos superficiales tienen dificultades para leer palabras con ortografía irregular (por ejemplo, «suite», «violonchelista», «masa»), lo que indica una ruptura en la vinculación de las palabras con sus significados semánticos subyacentes y es una de las características de la demencia semántica. Los disléxicos profundos son incapaces de leer palabras no plausibles (por ejemplo, «neg», «glem», «deak»), y cometen errores semánticos («canario» por «loro»).

Escritura

La escritura es más vulnerable a las alteraciones que la lectura, e implica la coordinación de componentes centrales (ortografía) y más periféricos (formación de letras). Las disgrafías centrales afectan tanto a la ortografía escrita como a la oral. Estos síndromes son análogos a los observados en las dislexias adquiridas, y pueden evaluarse de forma similar.

En general, la ortografía oral intacta frente a las alteraciones de la ortografía escrita sugiere una dispraxia de la escritura o una disgrafía por negligencia. La primera da lugar a una escritura esforzada, y a menudo ilegible, con errores frecuentes en la forma o la orientación de las letras. La copia también es anormal. En la degeneración corticobasal (DCB) suele observarse una disgrafía mixta central y periférica con errores ortográficos que tienden a ser fonológicamente plausibles. La disgrafía por negligencia da lugar a errores ortográficos en la parte inicial de las palabras, y se asocia frecuentemente con otros déficits del lóbulo parietal no dominante de la capacidad visoespacial y de la función perceptiva.

Acalculia

La calculia se refiere a la incapacidad para leer, escribir y comprender números, y no es exactamente lo mismo que la incapacidad para realizar cálculos aritméticos (anaritmética). Aunque el cálculo simple es suficiente para la mayoría de los propósitos, una evaluación completa de esta habilidad requiere que el paciente escriba números al dictado, copie números y los lea en voz alta. También se debe pedir al paciente que realice cálculos orales, cálculos escritos y, por último, se debe evaluar la capacidad de razonamiento aritmético (por ejemplo, «Si uno compra dos artículos que cuestan 1,27 libras y uno que cuesta 70 peniques, ¿cuánto cambio se recibiría al entregar un billete de 5 libras?»).

Función ejecutiva

Hay una amplia gama de habilidades que se engloban en el término «función ejecutiva». Por esta razón, si se sospechan déficits, merece la pena probar esta capacidad de varias maneras diferentes para caracterizarla con mayor precisión.

Fluidez de letras y categorías

La fluidez verbal de letras y categorías son pruebas muy útiles, y deberían constituir parte de la evaluación cognitiva básica. El mal desempeño de ambas es común en la disfunción ejecutiva. Se pide a los pacientes que produzcan el mayor número posible de palabras que empiecen por una determinada letra del alfabeto (la F, la A y la S son las letras más utilizadas). No se permiten los nombres propios ni la generación de ejemplares a partir de una sola raíz (por ejemplo, pot, pots, potter). La fluidez de las categorías se realiza, por ejemplo, pidiendo el mayor número posible de animales en un minuto. Los adultos jóvenes pueden producir 20 animales, 15 animales es una media baja, y menos de 10 es definitivamente deficiente. La fluidez de letras suele ser más difícil (una puntuación de 15 palabras por letra es normal), y los sujetos con patología subcortical o frontal puntúan mal en ambas medidas, pero peor en la fluidez de letras. En cambio, los pacientes con déficits semánticos, como la demencia semántica o la enfermedad de Alzheimer, presentan un deterioro más pronunciado para las categorías. Pueden introducirse refinamientos, como las categorías de perros, para detectar déficits más sutiles.

La impulsividad, las estimaciones cognitivas, la perseveración y los proverbios

Se cree que la impulsividad refleja un fallo en la inhibición de la respuesta, y se observa en la patología frontal inferior. Puede evaluarse mediante la tarea Go-No-Go. El examinador indica al paciente que golpee una vez en respuesta a un solo golpe, y que retenga la respuesta durante dos golpes. Esta prueba puede hacerse más difícil cambiando la regla inicial después de varios ensayos (por ejemplo, «toque una vez cuando toque dos veces, y nada cuando toque una vez»). La capacidad de cambiar de tarea y la inhibición de respuestas inapropiadas o perseverativas también pueden evaluarse pidiendo al paciente que copie una breve secuencia de cuadrados y triángulos alternados, y que luego continúe por la página. La perseveración en el dibujo de una u otra forma puede observarse en los déficits del lóbulo frontal, pero la prueba es relativamente insensible. Otros ejemplos clínicos de perseveración son la palilalia o la palilogía, que se caracterizan por la repetición de sonidos o palabras, respectivamente, mientras que la repetición de lo que se oye se conoce como ecolalia.

La prueba de estimaciones cognitivas puede suscitar respuestas extrañas o improbables en pacientes con disfunción frontal o ejecutiva. Aunque es una prueba formal, con normas de puntuación definidas, puede realizarse a la cabecera del paciente preguntando, por ejemplo, la altura de la Torre de Correos, la población de Londres o la velocidad de un caballo de carreras típico. Las preguntas sobre la similitud entre dos objetos conceptualmente parecidos pueden utilizarse para evaluar el razonamiento inferencial, que puede verse afectado de la misma manera. Primero se evalúan pares sencillos, como «manzanas y naranjas» o «escritorio y silla», y después pares más abstractos, como «amor y odio» o «escultura y sinfonía». Los pacientes suelen responder, de forma bastante concreta, que dos objetos son «diferentes» o que «no son similares», en lugar de formar un concepto abstracto para relacionar el par. Esto suele persistir a pesar de que se les anima a considerar otras formas en las que los objetos se parecen. La prueba de los significados de los proverbios probablemente mide una habilidad similar, pero depende en gran medida de la capacidad educativa pre-mórbida y de los antecedentes culturales.

La prueba de Luria de tres pasos, una tarea de secuenciación motora, se cree que es una tarea del lóbulo frontal izquierdo, y se discute con más detalle a continuación.

Apraxia

Una evaluación completa de la apraxia debe incluir lo siguiente:

• La omisión de gestos, tanto significativos (por ejemplo, saludar con la mano, hacer la señal de enganche) como no significativos (posiciones de la mano orientadas al cuerpo y no al cuerpo) (fig. 1). Los gestos significativos también deben probarse a la orden.

• El uso de objetos imaginarios (peinarse, cepillarse los dientes, trinchar una barra de pan). Un error común es utilizar una parte del cuerpo como herramienta, como un dedo para un cepillo de dientes. El uso real del objeto suele provocar un mejor rendimiento que cuando se hace la mímica, y es típico de la llamada apraxia ideomotora.

• Movimientos orobucales (soplar una vela, sacar la lengua, toser, lamerse los labios).

• Una tarea de secuenciación como el comando de tres pasos de Luria (puño, borde, palma), o la prueba de movimientos alternos de la mano, completan la evaluación. Esta última tarea se realiza, después de la demostración, con los brazos extendidos, y abriendo y cerrando alternativamente los dedos de cada mano de manera que una mano se abre mientras la otra se cierra en un puño.

Función visoespacial

Descuido

El descuido del espacio personal y extrapersonal suele estar causado por lesiones en el hemisferio derecho -generalmente las regiones parietal inferior o prefrontal. Los déficits pueden descubrirse mediante la estimulación sensorial o visual bilateral simultánea, o haciendo que el paciente biseccione líneas de longitud variable. Las tareas de cancelación de letras y estrellas son tareas similares, más formales. Los pacientes con negligencia centrada en el objeto no copian un lado de un objeto, y los disléxicos negligentes pueden no leer el principio de una línea o palabra. Los pacientes con anosognosia niegan ser hemipléjicos o incluso que el miembro afectado les pertenezca.

Apraxia de vestir y constructiva

Aunque los déficits en la capacidad de vestir y constructiva se denominan apraxias, se consideran mejor como deficiencias visoespaciales, más que motoras. La copia de formas tridimensionales como un cubo de alambre, el enclavamiento de pentágonos o la construcción de una esfera de reloj con números (fig. 2) son buenas pruebas de la capacidad de construcción, y también pueden poner de manifiesto la negligencia si está presente. Las lesiones del lado izquierdo tienden a causar una simplificación excesiva en la copia, mientras que las lesiones del lado derecho pueden dar lugar a relaciones espaciales anormales entre las partes constitutivas de la figura. La apraxia de la vestimenta se comprueba fácilmente haciendo que el paciente se ponga la ropa del revés.

Agnosias visuales

Las agnosias visuales de los objetos provocan un fallo en el reconocimiento de los mismos a pesar de una percepción adecuada. Las personas con agnosia visual aperceptiva tienen funciones visuales básicas normales, pero fallan en tareas más complejas de identificación y denominación de objetos. Sin embargo, son capaces de nombrar objetos según la descripción, o mediante el tacto, lo que indica una representación semántica subyacente preservada del objeto. Este fenómeno se describe con el infarto occipitotemporal bilateral generalizado. En los casos de agnosia visual asociativa, el déficit refleja una alteración del conocimiento semántico almacenado y afecta a todas las modalidades de acceso a esta información. Las lesiones del lóbulo temporal anterior izquierdo son típicas. Para comprobar la existencia de estos síndromes, es necesario evaluar el nombramiento y la descripción de objetos, junto con el nombramiento táctil, el nombramiento de objetos no vistos a la descripción y la capacidad de proporcionar información semántica sobre elementos no nombrados.

Prosopagnosia

Los prosopagnosistas no pueden reconocer caras familiares. A menudo se utilizan otras pistas, como la forma de andar, la voz o la ropa distintiva, para ayudar a la identificación. El déficit puede no ser totalmente selectivo a las caras, y a menudo la identificación de grano fino dentro de las categorías también puede verse afectada (por ejemplo, marcas de coches, tipos de flores). Por lo general, los pacientes son capaces de caracterizar rasgos faciales individuales y, dado que el conocimiento subyacente (semántico) asociado a una persona concreta no está alterado, la capacidad de producir atributos del rostro en cuestión, si se nombra, permanece intacta. Una lesión occipitotemporal inferior subyace a esta discapacidad, y a menudo se asocia con un defecto de campo, acromatopsia o alexia pura. En los síndromes de identificación errónea delirante, como el síndrome de Capgras, los pacientes están convencidos de que un impostor, de aspecto idéntico, ha sustituido a un pariente cercano. Se da en la demencia y la esquizofrenia, y se sugiere que la vinculación de los atributos afectivos a una cara puede estar desconectada del procesamiento de su identificación.

Déficits de color

Los déficits de procesamiento del color, como la acromatopsia (pérdida de la capacidad de discriminar los colores), se asocian a menudo con la alexia pura después de un daño occipitotemporal medial, tras un infarto de la arteria cerebral posterior izquierda. La agnosia del color perjudica las tareas que requieren la recuperación de información sobre el color (por ejemplo, «¿De qué color es un plátano?»), y la anomia del color (por ejemplo, «¿De qué color es esto?») se refiere a un trastorno específico de la denominación de los colores a pesar de una percepción y un conocimiento del color intactos, probablemente causado por una desconexión de las estructuras del lenguaje en el lóbulo temporal de la corteza visual.

Cabe mencionar algunos síndromes raros. El síndrome de Balint consiste en una tríada de simultanagnosia (incapacidad para atender a más de un elemento de una escena compleja a la vez), ataxia óptica (incapacidad para guiar el alcance o el señalamiento a pesar de una visión adecuada) y apraxia oculomotora (incapacidad para dirigir voluntariamente las sacadas a un objetivo visual). Los campos pueden estar llenos cuando se les desafía con estímulos gruesos, y los reflejos oculocéfalos están intactos. Este síndrome es el resultado de un daño bilateral que incluye la región superior-parieto-occipital, que interrumpe el flujo de procesamiento visual dorsal («dónde») que une las áreas de asociación visual con las parietales. Las posibles causas son la intoxicación por monóxido de carbono, el infarto de la cuenca, la leucodistrofia y la variante cortical posterior de la enfermedad de Alzheimer. El síndrome de Anton es una agnosia visual, en la que el paciente niega cualquier déficit y puede intentar desenvolverse en el entorno, invariablemente sin éxito. En el curioso fenómeno conocido como blindsight, los estímulos visuales pueden inducir una respuesta a pesar de la ceguera cortical. Probablemente esté mediado por el procesamiento perceptivo en estructuras subcorticales y núcleos del tronco cerebral.