Abstract
Antecedentes. La incidencia de apendicitis perforada en pacientes de edad avanzada es elevada y conlleva un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad. El objetivo de este estudio fue identificar los factores de riesgo de perforación en pacientes de edad avanzada que presentan clínica de apendicitis aguda. Métodos. Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisaron las historias clínicas de los pacientes mayores de 60 años con diagnóstico confirmado de apendicitis aguda. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: aquellos con apendicitis perforada y aquellos con apendicitis no perforada. Se compararon los datos demográficos, las presentaciones clínicas y los análisis de laboratorio. Resultados. De los 206 pacientes con apendicitis aguda mayores de 60 años, se encontró apendicitis perforada en 106 (50%) pacientes. Los cuatro factores que predijeron la rotura apendicular fueron los siguientes: sexo masculino; duración del dolor en el periodo previo al ingreso; fiebre (>38°C); y anorexia. La tasa global de complicaciones fue del 34% en el grupo con perforación y del 12,6% en el grupo sin perforación. Conclusiones. La incidencia de apendicitis perforada en pacientes de edad avanzada fue mayor en los varones y en aquellos que presentaban ciertas características clínicas como fiebre y anorexia. La duración del dolor en el periodo previo al ingreso fue también un factor importante en la rotura apendicular. El diagnóstico precoz puede disminuir la incidencia de apendicitis perforada en pacientes de edad avanzada.
1. Introducción
La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica más frecuente, con una incidencia de aproximadamente 100 por 100.000. El riesgo de desarrollar apendicitis a lo largo de la vida es del 8,6% para los varones y del 6,7% para las mujeres , encontrándose el 90% en niños y adultos jóvenes y el 10% en pacientes mayores de 60 años .
El diagnóstico de la apendicitis se realiza principalmente por la historia y la exploración física, y el estudio de laboratorio y la investigación radiológica son útiles en los casos equívocos. La presentación clínica tiene una sensibilidad y especificidad global del 45-81% y del 36-53% , respectivamente. La posible causa es la variación del apéndice . En cuanto al estudio de laboratorio, el aumento del recuento de glóbulos blancos (WBC), el predominio de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y el aumento de los niveles de proteína C reactiva (CRP) se asociaron con el riesgo y la gravedad de las complicaciones en la apendicitis . En los pacientes de edad avanzada, el diagnóstico es más difícil, lo que puede dar lugar a tasas de mortalidad y morbilidad más elevadas que en la población general. Este estudio tuvo como objetivo analizar los factores asociados con la ruptura en pacientes de edad avanzada.
2. Materiales y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo de las historias clínicas en las que se buscaron los códigos de diagnóstico CIE-10: K35 desde enero de 2010 hasta diciembre de 2014. Los criterios de inclusión fueron pacientes que (1) tenían diagnóstico de apendicitis aguda; (2) que tenían más de 60 años; (3) que habían sido operados en el Hospital Rajvithi; y (4) cuyos resultados patológicos habían confirmado la apendicitis. Se excluyeron los pacientes que se habían sometido a una apendicectomía por error o cuyo tipo de apendicitis (apendicitis aguda o apendicitis perforada) no pudo identificarse a partir de las historias clínicas o los informes patológicos. Cada caso se sometió a una apendicectomía abierta, y se colocaron drenajes en todos los pacientes del grupo perforado. Los datos recogidos incluyeron datos demográficos, presentación clínica, duración del dolor en el periodo previo al ingreso y análisis de laboratorio. El análisis estadístico se realizó mediante regresión logística univariante y multivariante con el SPSS versión 17.0.
3. Resultados
Se realizaron apendicectomías desde el 1 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2014 en 206 pacientes que tenían todos más de 60 años. De estos casos, 78 eran varones (37,9%) y 128 eran mujeres (62,1%). La edad media fue de 68,98 ± 7,08 años (60-91 años), y el IMC medio fue de 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). La mitad (103) de las apendicectomías fueron perforadas y la otra mitad (103) fueron no perforadas.
Un total de 125 pacientes (60,7%) tenían comorbilidad como diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y EPOC, y 71 pacientes tenían más de una comorbilidad. En la tabla 1 se muestra una comparación de las características básicas de los grupos. Se observó que la apendicitis perforada se asociaba al sexo masculino, a vivir en zonas urbanas y a vivir solo.
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| : el valor < 0,05 es estadísticamente significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En cuanto a la presentación clínica, la mayoría de los pacientes con dolor abdominal tenían otros síntomas como náuseas, vómitos, anorexia, dolor migratorio desde el periumbilicus a la fosa ilíaca derecha y fiebre ≥38°C. La exploración física mostró sensibilidad en la fosa ilíaca derecha, y los datos de laboratorio revelaron un aumento de los glóbulos blancos y un predominio de los PMN. Los estudios de imagen se realizaron mediante TC (tomografía computarizada) o US (ultrasonografía), y 2 pacientes del grupo perforado y 1 del grupo no perforado se sometieron a ambos. En el grupo con perforación, el tiempo medio hasta la obtención de imágenes fue de 8,53 horas (1-24 horas), mientras que en el grupo sin perforación fue de 5,33 horas (2-12 horas). Los datos clínicos de los dos grupos se comparan en la tabla 2. Los datos de presentación clínica mostraron que la anorexia, la fiebre de más de 38°C y el tiempo hasta la obtención de imágenes se asociaron significativamente con la apendicitis perforada. La duración media global del dolor en el periodo previo al ingreso fue de 24 horas (2-240 horas). La mayoría de los pacientes acudieron al hospital 24 horas después del inicio del dolor abdominal. De ellos, 90 (87,4%) tenían apendicitis perforada y 66 (64,1%) apendicitis aguda. El estudio mostró que había diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. La duración media global del dolor hasta la realización de la operación fue de 28,5 horas (4-241,5 horas); en el grupo perforado la duración media fue de 50 horas y en el grupo no perforado fue de 27 horas , lo que supuso una diferencia estadísticamente significativa. Los pacientes que se sometieron a una prueba de imagen más de 6 horas después de llegar al hospital tuvieron un riesgo significativamente mayor de perforación. Los detalles se muestran en la tabla 3.
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| Los valores s se representan como números (porcentajes) y mediana (mínimo-máximo). : el valor < 0,05 es estadísticamente significativo. |
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Respecto al resultado intraoperatorio, 6 pacientes del grupo perforado tuvieron operaciones de conversión: 2 a hemicolectomía derecha y 4 pacientes a ileocecectomía. El análisis univariante mostró que los factores asociados a la apendicitis perforada eran el sexo masculino, la fiebre ≥38°C, la anorexia, la duración del dolor en el periodo previo al ingreso y la duración del dolor hasta la realización de la operación. El análisis multivariante reveló que los factores significativamente asociados a la apendicitis perforada fueron el sexo masculino (OR = 2,36; IC 95%, 1,25-4,44), la fiebre ≥38°C (OR = 2,17; IC 95%, 1,10-4,27), la anorexia (OR = 1,92; IC 95%, 1,03-3,57) y la duración del dolor en el periodo previo al ingreso (OR = 1,02; IC 95%, 1,01-1,04). Los detalles se muestran en la tabla 4.
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El número total de complicaciones fue de 34 (33%) en el grupo de apendicitis perforada en comparación con 13 (12%) en los pacientes con apendicitis aguda . Las complicaciones más importantes fueron la neumonía y la infección de la herida quirúrgica. La mediana de la estancia hospitalaria en el grupo con perforación fue de 8 días (3-48 días) y de 4 días (2-136 días) en el grupo sin perforación, y esto fue estadísticamente significativo. De los 103 pacientes del grupo de apendicitis perforada, hubo 92 casos (89,3%) de recuperación completa y dos mortalidades (1,9%): un paciente murió de shock séptico 10 días después de la aparición del dolor abdominal debido al retraso en el diagnóstico, y el otro murió de insuficiencia cardiaca congestiva debido a múltiples comorbilidades y a una valvulopatía subyacente. En cambio, se observó una recuperación completa en todos los pacientes no perforados, y no hubo mortalidad. En la tabla 5 se muestra una comparación de la morbilidad y la mortalidad en los dos grupos.
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En la tabla 6 se muestra un análisis de las puntuaciones para predecir la rotura de apendicitis. Las puntuaciones de validación utilizando el valor de corte 6 en estos datos mostraron una sensibilidad del 56% con una especificidad del 83% y una precisión del 69,4%, como se muestra en la Tabla 7.
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4. Discusión
La incidencia de apendicitis aguda en pacientes ancianos de más de 60 años fue de alrededor del 5-10% con buen resultado postoperatorio tras la apendicectomía, pero, en el caso de la apendicitis perforada, hubo casos de mortalidad y mayores tasas de morbilidad postoperatoria. La incidencia de la apendicitis perforada fue del 32% al 72%, principalmente debido al retraso en el diagnóstico causado por una historia clínica y una exploración física equívocas. En el presente estudio, se encontró apendicitis perforada en el 50% de los casos, lo que es comparable a los resultados de investigaciones anteriores. Los factores de riesgo asociados a la apendicitis perforada fueron el sexo masculino, la fiebre ≥38°C, la anorexia y la duración del dolor en el periodo previo al ingreso.
En relación con los factores de riesgo, esta investigación encontró que ser de sexo masculino estaba significativamente relacionado con la perforación, y esto coincide con los resultados de informes anteriores . Una posible explicación de este hecho es la cultura de reticencia de los varones de edad avanzada a acudir al hospital, como se encontró en un informe de Sheu y otros.
En cuanto a los factores sociales, vivir en áreas metropolitanas y vivir solo fueron riesgos para retrasar la búsqueda de servicios médicos. El autor no intentó profundizar en este factor, pero las posibles explicaciones son los cambios en la estructura familiar, el aumento de vivir lejos de la familia y una menor participación social real.
Con respecto a la presentación clínica, la fiebre ≥38°C y la anorexia eran factores que afectaban a la probabilidad de tener un apéndice perforado. Estudios anteriores han demostrado la misma importancia de la fiebre . Un informe reciente de Shimizu et al. confirmó la relación entre la gravedad de la fiebre y la apendicitis y propuso que la proporción de neutrófilos y linfocitos (NLR) era útil para predecir la gravedad de la inflamación porque los neutrófilos agrupados en la médula ósea son capaces de responder más rápidamente a la enfermedad infecciosa en comparación con las proteínas relacionadas con la inflamación aguda que produce el hígado, como la proteína C reactiva. En relación con la puntuación de Alvarado, la media en el grupo de perforación fue de 7,58 ± 1,49 y de 7,29 ± 1,36 en el grupo de no perforación. Una puntuación de Alvarado superior a 7 tenía sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis, pero las puntuaciones de Alvarado elevadas no se correlacionaban con la gravedad de la enfermedad y no podían discriminar entre apendicitis perforada y aguda. En este estudio, la duración media del dolor en el periodo previo al ingreso en los pacientes con apendicitis perforada fue de 48 horas. Los resultados confirmaron los hallazgos de informes anteriores sobre el riesgo de perforación por retrasar la búsqueda de atención médica . Un estudio reciente de Augustin et al. mostró que el riesgo de perforación aumentaba 36 horas después de la aparición del dolor. Asimismo, en un informe sobre otro grupo de edad, Singh et al. mostraron una asociación significativa entre la apendicitis perforada en pacientes pediátricos y una duración del dolor hasta el ingreso superior a 72 horas. Con respecto al tiempo hasta la obtención de imágenes, éste fue significativamente mayor en el grupo perforado en comparación con el no perforado. En general, el examen clínico es más importante que la investigación, pero esta última puede ser útil cuando el cuadro clínico es equívoco en pacientes de edad extrema. Un estudio de Gardner et al. demostró que el diagnóstico por imagen influyó en el manejo de los pacientes de edad avanzada en el 36% de los casos y afectó al diagnóstico; sin embargo, el impacto de la duración desde el ingreso hasta la operación sigue siendo una cuestión controvertida. Un informe de Eko et al. sugirió que no debería superar las 18 horas para reducir la morbilidad postoperatoria y la duración de la estancia. Busch et al. demostraron que un retraso de más de 12 horas se asociaba a un aumento significativo de las tasas de perforación. En cambio, otro estudio no mostró ninguna diferencia significativa: Partelli et al. informaron de que los retrasos en la realización de operaciones de apendicitis no aumentaban las complicaciones postoperatorias. Del mismo modo, Abou-Nukta et al. informaron de que retrasar la apendicectomía entre 12 y 24 horas después de la presentación no aumentaba significativamente la tasa de perforación, los tiempos de operación o la duración de la estancia; además, un informe reciente de Teixeira et al. descubrió que los retrasos en el tiempo desde el diagnóstico hasta la operación no aumentaban las tasas de perforación.
La tasa de mortalidad de la apendicitis perforada en pacientes de edad avanzada era de aproximadamente el 2,3% al 10% y se correlacionaba más comúnmente con la infección y la enfermedad comórbida subyacente . En nuestro estudio, se produjeron 2 muertes (1,9%) por sepsis y enfermedad comórbida subyacente, de forma similar a los resultados de otros estudios.
Una limitación de este estudio fue que se trataba de un estudio retrospectivo, por lo que no pudimos recoger algunos datos significativos que posiblemente podrían haber afectado a los resultados, como la raza del paciente, el estado económico, el tipo de apendicitis y el nivel de PCR.
5. Conclusión
El sexo masculino, la fiebre ≥38°C, la anorexia y la duración del dolor en el período previo al ingreso fueron los factores significativos asociados a la apendicitis perforada en pacientes de edad avanzada en este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.