DISCUSIÓN
Hemos encontrado asociaciones significativas entre la EPOC y el tabaquismo, la exposición ambiental al tabaco, la edad, la educación, la tuberculosis, la hospitalización por enfermedad respiratoria antes de los 10 años de edad, los antecedentes familiares de EPOC y el número de años trabajados en empleos con polvo.
Hemos utilizado la relación entre el VEF1 y la CVF para definir la EPOC. A diferencia del VEF1 y la CVF por separado, el cociente no está fuertemente relacionado con el origen étnico y, por tanto, es una medida adecuada para las comparaciones internacionales. Utilizamos el límite inferior de la normalidad del cociente FEV1/FVC para definir la obstrucción, en lugar de un cociente FEV1/FVC <0,70 como recomienda la GOLD, ya que este último es propenso al sesgo por la edad. Nos hemos referido a nuestra medida como EPOC de estadio I de la GOLD «modificada». Esto es preferible a utilizar el estadio II original de la GOLD, que tiene el mismo efecto, ya que sólo utiliza el cociente FEV1/FVC y no incluye también el FEV1.
Recientemente, se ha sugerido que la medición del FEV6 sería más fiable que la medición de la FVC . Hemos vuelto a realizar los análisis presentados aquí utilizando el cociente FEV1/FEV6 en lugar del cociente FEV1/FVC y hemos encontrado que la heterogeneidad de los riesgos estimados en los diferentes sitios se redujo, particularmente cuando se utilizó el resultado binario. Aparte de esto, sólo observamos cambios menores y hemos mantenido las mediciones más convencionales (FEV1 y FEV1/FVC) en este informe.
Los principales efectos del tabaquismo en la EPOC se han registrado ampliamente durante >40 años. La asociación medida entre el tabaquismo pasivo y la EPOC es fuerte y consistente en todos los sitios, a pesar de la evaluación cruda de la exposición, como el hecho de que otra persona haya fumado en el hogar del sujeto en las últimas 2 semanas. Este tipo de asociaciones ya se han notificado con anterioridad. La relación entre el tabaquismo pasivo y la EPOC en Guangzhou, China, también se ha destacado anteriormente.
Hay razones para creer que las mujeres pueden tener un riesgo diferente al de los hombres debido a las diferencias en la geometría de las vías respiratorias, el patrón de deposición de partículas en las vías respiratorias y, quizás, las diferencias hormonales . Sin embargo, dividir nuestras muestras según el sexo habría aumentado la frecuencia con la que los subgrupos pequeños habrían tenido que ser excluidos del análisis porque predecían perfectamente el resultado, afectando así negativamente a la precisión de nuestras estimaciones. Se comprobó la existencia de interacciones entre el sexo y otros factores en cada centro: ninguna fue estadísticamente significativa mediante un procedimiento de Simes que permitiera la realización de pruebas múltiples y, en ausencia de pruebas internas de diferencias entre hombres y mujeres, se optó por combinar los sexos. En el estudio PLATINO, la prevalencia de la EPOC también fue similar entre ambos sexos, con la excepción de los fumadores actuales, en los que el estadio GOLD tendía a ser más grave entre las mujeres. Sin embargo, las mujeres declararon más disnea para un nivel determinado de deterioro ventilatorio.
La prevalencia de la EPOC aumentó con la edad, a pesar de que nuestra definición espirométrica de la EPOC ya tiene en cuenta la edad de los participantes, al igual que los paquetes de años de tabaquismo, con los que está fuertemente correlacionada. Lo más probable es que esto refleje los efectos acumulativos de muchos otros riesgos no medidos, incluyendo potencialmente los derivados de la contaminación atmosférica, la mala alimentación, las malas condiciones sociales y las infecciones. El grado en que esta asociación representa un efecto acumulativo a lo largo de la edad y hasta qué punto marca un efecto de la vida temprana asociado con algunas cohortes de nacimiento es imposible de decir a partir de estos datos transversales.
Un mayor nivel de educación se asoció fuerte y significativamente con menos enfermedades. El efecto no mostró mucha variación entre los diferentes sitios, aunque los detalles del sistema educativo varían significativamente. El nivel educativo se ha asociado previamente de forma inversa con la EPOC y con una disminución más rápida de la función pulmonar . La educación se asocia de forma inversa con muchos otros factores de riesgo, como el tabaquismo y la ocupación, que han sido ajustados o parcialmente ajustados en este análisis. También puede estar asociada a otros factores de riesgo no incluidos en este análisis, como las condiciones sociales en las primeras etapas de la vida y la dieta.
La menor prevalencia de la EPOC en las personas con un IMC elevado es similar a la comunicada por otros estudios . Tanto en un estudio chino más amplio que utilizó la metodología BOLD como en el estudio PLATINO, que utilizó sustancialmente los mismos métodos , hubo un aumento continuo de la prevalencia de la EPOC a medida que aumentaba la masa corporal, y la prevalencia fue particularmente alta en los que tenían «bajo peso». En nuestros datos, podemos confirmar la asociación con la baja masa corporal, pero tenemos muy pocos sujetos con bajo peso para añadir información fiable sobre este subgrupo específico. Lamprecht et al. mostraron un mayor riesgo en los no fumadores con baja masa corporal, pero utilizaron métodos menos estrictos para tener en cuenta la variación de los efectos entre centros. Paradójicamente, se ha observado que cuando los sujetos dejan de fumar, los beneficios tanto del VEF1 como de la CVF se reducen si también aumentan de peso.
La hospitalización por una enfermedad respiratoria antes de los 10 años, otro marcador registrado del entorno de la primera infancia o del asma, también se asoció fuertemente con la obstrucción, aunque el tamaño del efecto no fue consistente entre centros. En una encuesta transversal, esta característica puede estar sujeta a un marcado sesgo de recuerdo. Aunque hay pruebas longitudinales de que los problemas respiratorios tempranos se asocian con la función pulmonar adulta, esto no excluye el recuerdo diferencial. Además, la hospitalización en la infancia no tiene la misma connotación en todos los sitios. En este estudio, el mayor porcentaje de personas que respondieron positivamente a esta pregunta se produjo en Vancouver (Canadá), donde no cabría esperar la peor salud respiratoria en los primeros años de vida. Del mismo modo, la pregunta sobre los familiares de primer grado con EPOC podría estar sujeta a un recuerdo selectivo. Debido al peligro de que controláramos en exceso nuestro modelo al incluir la hospitalización en la primera infancia y los antecedentes familiares, hemos comprobado si la exclusión de estas variables del modelo altera alguna de las demás conclusiones del estudio: no es así.
Los antecedentes de tuberculosis estaban fuertemente asociados a la definición binaria de EPOC en este estudio y el efecto era consistente en todos nuestros centros. Con la relación entre el FEV1 y la FVC como resultado continuo, el efecto fue mucho menos consistente en todos los sitios y no fue significativo. Una asociación similar se registró previamente en el estudio PLATINO . Aunque la asociación entre la obstrucción del flujo aéreo y la tuberculosis se propuso inicialmente hace >50 años, entretanto han faltado datos que respalden esta hipótesis. No se ha resuelto del todo si la obstrucción se debe a los cambios patológicos de la tuberculosis o a los riesgos asociados, como el tabaquismo y la exposición a combustibles de biomasa. Sin embargo, la asociación se sigue encontrando en este análisis después de controlar algunos de estos factores de riesgo.
En este artículo, sólo hemos observado marcadores más generales de exposición industrial, pero estas cuestiones parecen ser tan sensibles como algunos métodos más elaborados . Los años trabajados en un puesto de trabajo polvoriento se asociaron con una relación FEV1/FVC más baja, aunque el efecto no fue significativo cuando se utilizó el resultado binario menos sensible. Por el contrario, se observó una posible evidencia de un efecto de trabajador sano en aquellos expuestos al polvo en sus trabajos actuales. Un efecto similar en aquellos expuestos actualmente a humos fue menor y no significativo.
No demostramos ninguna asociación entre la quema de biomasa o combustibles sólidos y la obstrucción. Los odds ratios fueron consistentemente bajos y mostraron poca variación entre sitios. Aunque gran parte del interés en la contaminación de interiores se ha centrado en los efectos sobre los niños, existen informes sobre el aumento de la obstrucción, especialmente en las mujeres expuestas a la contaminación de interiores por combustibles sólidos. Se ha calculado que los cocientes de probabilidades ajustados por la edad y el tabaquismo son ∼3 para la exposición a combustibles sólidos en el hogar, siendo el efecto más claro en las mujeres . Además, la mitigación de dichas exposiciones puede conducir a una mejora de la salud . En una extensión del estudio BOLD en China (CESCOPD), utilizando los mismos instrumentos que aquí se reportan, Zhong et al. han estimado una odds ratio ajustada de 1,35 (IC del 95%: 1,20-1,52), que es significativamente mayor que la reportada para Guangzhou en este análisis y significativamente menor que las odds ratios reportadas en un meta-análisis anterior . Las razones de estas discrepancias no están claras. El análisis de nuestros datos de Guangzhou utilizando el mismo modelo que en el artículo de China produjo una odds ratio de 0,90, por lo que no creemos que se deba a diferencias en los métodos utilizados. La falta de un efecto no parece atribuible a la falta de uso de dichos combustibles, ya que algunos sitios informaron de un uso sustancial y la falta de un efecto fue universal. Es probable que la ventilación de las casas y de las zonas de cocción fuera diferente, y que hubiera diferencias importantes en los combustibles de biomasa utilizados en los distintos lugares. Estos resultados desaconsejan generalizar la magnitud de los efectos del uso de la biomasa y de los combustibles sólidos en la salud pulmonar sin disponer de más información sobre cómo y qué combustibles se utilizan y, quizás, en qué momento del ciclo de vida se produjo la exposición. Dicho esto, existe una importante posibilidad de que algunas de las conclusiones actuales sobre la EPOC y la exposición a la biomasa se vean afectadas por el sesgo de publicación. En una revisión reciente, hubo una clara asociación entre la amplitud de los intervalos de confianza de los efectos y el tamaño de los efectos, y el intervalo de confianza más pequeño se asoció con una odds ratio de alrededor de 1,03, muy similar a las estimaciones dadas aquí.
La consistencia entre sitios y la fuerza de la asociación son sugerentes de verdaderas asociaciones causales, pero no son necesarias ni proporcionan pruebas suficientes. Las incoherencias entre centros pueden deberse a mediciones imprecisas y a factores de confusión no resueltos o a la modificación del efecto. Gran parte de la heterogeneidad entre centros se eliminó utilizando FEV1/FEV6 en lugar de FEV1/FVC. Tres centros, Lexington, Londres y Sydney, tuvieron tasas de respuesta bajas. Esto es común en varias áreas donde hay una baja tolerancia a las encuestas o donde hay una población muy móvil. No es probable que las tasas de respuesta bajas tengan un gran efecto sobre los riesgos relativos estimados y son más un problema para las estimaciones de la prevalencia. Ninguno de estos tres centros tiene una influencia particular en las regresiones y ninguno muestra un patrón obviamente diferente de los otros centros.
Hasta ahora, el estudio BOLD ha recogido datos en gran medida en las economías de mercado desarrolladas. Se ha recogido relativamente poca información de los países de bajos ingresos y la investigación futura se centrará más en las economías en desarrollo, donde se ha previsto la principal carga de la próxima epidemia. Como se esperaba, el riesgo dominante identificado fue el tabaquismo. Cada vez se hace más hincapié en que hay otros factores importantes y algunos de ellos, como los que actúan en la infancia (o incluso antes del nacimiento), son difíciles de evaluar en las encuestas transversales. La asociación residual con la edad después de utilizar una medida de EPOC ajustada a la edad y después de tener en cuenta los años de tabaquismo, sugiere la existencia de otros factores. Estos resultados vuelven a subrayar la urgencia de poner fin a la epidemia de tabaquismo y la necesidad de comprender mejor los determinantes de la salud pulmonar en las regiones más pobres del mundo.