Discusión
Este estudio ha formulado una guía de dosis de carga para la corrección rápida de la deficiencia de vitamina D utilizando colecalciferol solubilizado. El cálculo de la dosis necesaria para normalizar la 25-OHD3 sérica se basa en el grado de deficiencia de vitamina D y el peso corporal. Parece ser un procedimiento seguro. En este estudio, no se observaron efectos tóxicos, no se desarrolló hipercalcemia, los niveles de vitamina D nunca alcanzaron el rango de peligro y no se observó una supresión completa de los niveles de PTH. El muestreo estuvo bien distribuido a lo largo de todas las estaciones, incluido el verano, lo que respalda aún más la seguridad del régimen propuesto. El estudio incluyó a sujetos jóvenes y de edad avanzada, delgados y obesos, con una variedad de diagnósticos subyacentes como los que se ven habitualmente en la consulta externa de medicina interna de un hospital universitario general. Por lo tanto, el enfoque descrito es aplicable en una amplia gama de sujetos; sin embargo, no es válido en caso de malabsorción. Una vez alcanzado el nivel objetivo, será necesaria una dosis de mantenimiento para mantener el nivel sérico de 25-OHD3 en torno a 75 nmol/l. El presente estudio no aporta datos al respecto. Queda por determinar la dosis óptima de mantenimiento para el colecalciferol solubilizado, que actualmente es objeto de más estudios.
Hasta hace poco, los estudios sobre la administración de suplementos de vitamina D se limitaban principalmente a las personas mayores, en particular a las que vivían en residencias de ancianos, donde la prevalencia de la deficiencia de vitamina D es del 75% o superior. Algunos estudios evaluaron la eficacia de dosis elevadas a intervalos mensuales o de 3 meses, pero la mayoría de los estudios han utilizado la dosis de colecalciferol oficialmente recomendada de 600-800 UI/día, o sus equivalentes (12, 13, 14, 15, 16). La mayoría de los estudios utilizaron dosis fijas predefinidas, independientemente del grado de deficiencia de vitamina D y del peso corporal, y evaluaron la eficacia del régimen al cabo de 4-6 meses o más. Estos estudios no fueron diseñados para establecer los requisitos de una dosis de carga. Una dosis de 800 UI/día puede ayudar a mejorar el estado de la vitamina D a largo plazo, pero no es el enfoque óptimo para lograr una corrección rápida de la deficiencia grave de vitamina D (16). Según nuestros cálculos, un paciente de 75 kg con un nivel sérico de 25-OHD3 de 5 nmol/l necesitará una dosis de carga total de 210 000 UI para elevar el nivel sérico a 75 nmol/l. Si, para simplificar, se supone una absorción del 100%, una dosis diaria de 800 UI necesitará 3 meses para elevar el nivel a 30 nmol/l, 5,5 meses para elevar el nivel a 50 nmol/l y casi 9 meses para alcanzar el nivel objetivo de 75 nmol/l.
Está bien establecido que los niveles séricos de 25-OHD3 alcanzados con una dosis fija de colecalciferol oral están inversamente relacionados con el peso corporal o IMC (17, 18). Esto no es inesperado, ya que los sujetos obesos tienen niveles basales de 25-OHD3 más bajos que los sujetos no obesos. Además, el aumento del 25-OHD3 sérico será menor en los sujetos obesos debido al mayor volumen de distribución por el marcado aumento de la grasa corporal. Teniendo en cuenta estos aspectos, ajustamos la dosis de carga en función del peso corporal. El análisis de regresión multivariante confirmó que la introducción del factor «dosis por kg de peso corporal» eliminaba la relación entre el aumento del 25-OHD3 sérico y el peso corporal. La población del estudio demostró una amplia gama de pesos corporales y, por lo tanto, se considera que la ecuación es válida para sujetos delgados, normales y obesos. Sin embargo, por el momento se desaconseja su uso en sujetos con obesidad mórbida, es decir, sujetos con un IMC >40 kg/m2. La experiencia con este subgrupo es aún demasiado limitada para permitir conclusiones firmes.
Las discusiones sobre las necesidades de vitamina D y las dosis diarias no son nuevas. A lo largo de los años, la dosis diaria recomendada para los adultos ha aumentado gradualmente de 200 a 800 UI, y recientemente se han propuesto dosis de 1.000 e incluso 2.000 UI/día o superiores (19, 20). Como comenta Vieth en una excelente revisión sobre la administración de suplementos de vitamina D y su seguridad, muchas de las recomendaciones anteriores a 1997 carecían de base científica, y las más recientes siguen siendo a menudo demasiado bajas (19). A menudo se teme la toxicidad de la vitamina D, pero normalmente este temor es infundado. Todos los casos publicados de toxicidad de la vitamina D implicaban ingestas de más de 40 000 UI/día durante un período prolongado, con niveles séricos de 25-OHD3 superiores a >250 nmol/l. Para alcanzar estos niveles, se necesitan dosis diarias de 15 000 UI o más durante muchos meses. La dosis acumulativa más baja de colecalciferol que condujo a niveles tóxicos de 25-OHD3 fue de 3 600 000 UI administradas en 3 semanas (19). Las dosis de carga que hemos propuesto son entre 10 y 20 veces menores, lo cual es otro argumento para considerarlas seguras.
Los datos derivados de un estudio de escalado de dosis en hombres sanos con un peso medio de 85 kg son interesantes para compararlos con los derivados del presente método (21). Sobre la base de las respuestas del colecalciferol oral administrado en dosis de 0, 1.000, 5.000 o 10.000 UI/día durante un período de 20 semanas, se pudo calcular que se necesita un aumento de la ingesta de colecalciferol de unas 57 UI/día para establecer un aumento de 1 nmol/l en el 25-OHD3 sérico. Aplicado a nuestra población, y administrado durante 8 semanas, se necesitaría una cantidad total de 57×7×8×50 o 160 000 UI para aumentar el 25-OHD3 sérico en 50 nmol/l en un sujeto de 85 kg. Esto se compara bien con las 170 000 UI que se requieren según nuestro modelo de cálculo. Las ventajas de nuestro método son que es aplicable a una amplia variedad de sujetos y que permite ajustar el peso corporal. El efecto del peso corporal es considerable: un aumento de 50 nmol/l en un sujeto de 60 kg requerirá una dosis de carga de 120 000 UI, mientras que un sujeto de 100 kg necesitará 200 000 UI.
En el presente estudio, el colecalciferol se administró en dosis de 25 000 UI/semana. Dosis más altas o una mayor frecuencia de dosis podrían acortar el período de tratamiento, pero no se sabe exactamente cómo afectará esto a la respuesta de la 25-OHD3. Se ha demostrado que las dosis únicas de 50 000 o 100 000 UI son seguras y eficaces. En sujetos no obesos, estas dosis elevaron el 25-OHD3 sérico a niveles máximos de aproximadamente 15 y 35 nmol/l en 1 ó 2 semanas respectivamente (9, 22). El uso de estas dosis más altas puede alterar la farmacocinética de la vitamina D3 hasta el punto de requerir un cálculo de dosis ajustado. Existen pruebas de que las dosis muy elevadas pueden saturar las reacciones de hidroxilación, reduciendo así la eficacia para generar 25-OHD3 en un periodo de tiempo determinado (23).
Otro aspecto que es relevante para la evaluación de las dosis de carga es el debate en curso sobre la bioequivalencia del ergocalciferol y el colecalciferol (8, 9, 23, 24, 25, 26, 27). Todos los estudios que utilizan bolos únicos o breves períodos de tratamiento con dosis relativamente altas de vitamina D indican que el colecalciferol es más potente que el ergocalciferol para elevar la 25-OHD3 sérica. Esto se aplica tanto a la vía oral como a la vía i.m. (26). Se estima que el colecalciferol es de 2 a 3 veces más potente que el ergocalciferol para elevar la 25-OHD3 sérica. Esta menor potencia se ha atribuido a una vida media más corta como resultado de una menor afinidad de unión a la proteína de unión a la vitamina D (24). En contraste con estas observaciones, se descubrió que el ergocalciferol era igual de eficaz que el colecalciferol para mantener el estado sérico de la 25-OHD3 cuando el tratamiento se administraba durante un período prolongado, por ejemplo 3 meses, y a una dosis mucho menor (25). La magnitud de la dosis puede ser la clave para explicar la discrepancia entre los estudios. Mientras esta cuestión no se aclare por completo, el procedimiento de cálculo de la dosis recomendado sólo debería utilizarse para evaluar la dosis de carga de colecalciferol.
En conclusión, para la corrección rápida de la deficiencia de vitamina D, recomendamos un régimen de dosis de carga de colecalciferol basado en la ecuación: dosis (UI)=40×(75-suero 25-OHD3)×peso corporal. La ecuación se basa en datos derivados de sujetos que pesan 125 kg o menos, por lo que no debe utilizarse en sujetos con pesos corporales considerablemente mayores. Además, es importante tener en cuenta que la dosis de carga calculada debe administrarse en porciones de 25 000 UI/semana. Las dosis más altas por semana o las frecuencias de dosificación más altas podrían afectar a la farmacocinética de la vitamina D3 y, por tanto, requerir un cálculo de dosis ajustado.