Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
INTRODUCCIÓN
La realización de una exploración completa del colon y del íleon terminal constituye una de las piedras angulares en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria.
El diseño del colonoscopio es similar al del gastroscopio, aunque mucho más largo, ancho y flexible. El canal de trabajo en el colonoscopio está en la posición de las 5-6 horas (en el gastroscopio la posición está en las 7 horas). El tubo de inserción del colonoscopio tiene una sección final que se dobla con facilidad, lo que le permite deslizarse en los recodos del colon. Su flexibilidad facilita la formación de las asas que invariablemente se producen en cualquier momento de la técnica y que, si se utilizara un tubo rígido, crearían condiciones que implicarían un mayor estiramiento del colon y del mesenterio, aumentando así el dolor y las complicaciones1,2.
Los colonoscopios estándar tienen un tubo de inserción con un diámetro externo de 1,3 a 1,5 cm y un canal de trabajo de 3,8 cm. Para determinadas situaciones, existen modelos especiales como el colonoscopio pediátrico, con un tubo de inserción de 10 mm y un canal de trabajo de 3,2 cm, que puede permitir el paso a través de un sigmoide difícil (diverticulosis, cirugía pélvica) o el paso a través de una estenosis. El colonoscopio terapéutico, con un canal de trabajo de 4,2 mm, es útil en la colocación de prótesis y el colonoscopio de doble canal (con al menos un canal grande) permite la inserción simultánea de dos materiales de trabajo (Fig. 1). Existen colonoscopios largos de 160-170 cm de longitud que facilitan una intubación cecal más redundante en el colon, además de colonoscopios intermedios de 130 cm. La aparición de colonoscopios con rigidez variable y control de flexibilidad variable bajo el cabezal de control permite utilizar el colonoscopio sin rigidez (modo flexible) para sortear las angulaciones o con un aumento de la rigidez para evitar los bucles recurrentes1,3.
INSUFLACIÓN CON DIÓXIDO DE CARBONO VERSUS AIRE
Durante la inserción y sobre todo durante la extracción, es importante una adecuada distensión. Actualmente se dispone de sistemas de CO2 de baja presión y flujo controlado que presentan ventajas, principalmente en relación con la velocidad de absorción del CO2 (100 veces más rápido que el aire), que se elimina a través de los pulmones a los 15-20 minutos de finalizar la exploración con mayor comodidad para el paciente y una recuperación más fácil3..
Principios generales
1. Básicamente, utilice la rueda giratoria combinada con pequeñas rotaciones del tubo de inserción en el sentido de las agujas del reloj/contra las agujas del reloj para permitir la inserción dentro de los ángulos y maximizar la fuerza de inserción hacia la punta.
2. Utilice el control de angulación lateral lo menos posible (principalmente en el método de colonoscopia de control con una sola mano), y sólo pequeños ajustes de rotación cuando sea necesario.
3. No insuflar demasiado durante la inserción.
4. Realizar movimientos frecuentes de extracción para mantener la sonda recta, con una longitud adecuada para cada localización (40 cm en el colon descendente, 50 cm en la flexura esplénica, 60 cm en el transverso medio y 70-80 cm en el ciego).
5. Utilizar una sedación ligera y maximizar el ángulo de visión con cambios de posición.
6. Responder a las quejas del paciente al retirar la sonda y la aspiración de aire.
7. Si la punta no avanza, probar diferentes combinaciones de cambios de posición, presión manual y pequeñas rotaciones de la sonda. Considere un cambio de endoscopio.
8. Durante la inserción, empujar lentamente a través de un bucle puede ser un último recurso. Recuerde enderezar el endoscopio una vez que haya pasado por la curva 2-4.
Sección de control
La cabeza del endoscopio o sección de control fue diseñada para ser manejada con las dos manos (Fig. 2):
– La mano izquierda sostiene la cabeza y el pulgar izquierdo realiza movimientos hacia arriba/abajo con el control de posición.
– La mano derecha controla la rueda de control lateral.
Un examen adecuado requiere un manejo coordinado de las ruedas de dirección y del tubo de inserción, por lo que muchos endoscopistas prefieren el control con una sola mano (Fig. 3). En la técnica de una sola mano, el pulgar controla ambas ruedas giratorias con la ayuda del dedo medio. La mano derecha controla el tubo de inserción, manteniéndolo a 25-30 cm del ano, lo que proporciona una inserción más suave al aplicar una rotación más efectiva.
Preparación del paciente
El endoscopista tendrá en cuenta los aspectos esenciales y generales de todos los procedimientos como el consentimiento informado del paciente o la sedación para la realización de la prueba, que no se incluyen en este libro5.
Se instruirá al paciente sobre las recomendaciones dietéticas (no consumir residuos 48 horas antes de la prueba y líquidos el día anterior), incluyendo la ingesta de muchos líquidos y la administración de diversas soluciones para la limpieza del colon (polietilenglicol, sales de magnesio, soluciones de fosfato sódico o enemas). Es conveniente suspender el tratamiento con hierro 3 días antes de la prueba. El paciente debe estar en ayunas.
Técnica
La posición más adecuada para iniciar la exploración es con el paciente colocado en decúbito lateral izquierdo con los muslos flexionados y la rodilla derecha apoyada delante de la izquierda.
1. La inserción se inicia con un tacto rectal que, además de evaluar cualquier enfermedad anal, permite la inserción del colonoscopio lubricado en el canal anal, introduciéndolo hasta la ampolla rectal, donde, con la insuflación y un ligero retroceso del colonoscopio, encontramos el lumen rectal. Dada su capacidad, el recto puede ser difícil de examinar, por lo que a veces es necesario realizar la maniobra de retroversión aplicando la máxima angulación hacia arriba con el endoscopio mientras se introduce. Con el endoscopio en retroversión, la rueda lateral y la rotación del endoscopio permiten una visión de 360º del recto distal. Pasar el endoscopio por el recto (15 cm) y evitar las válvulas de Houston suele ser fácil. Hay que intentar insuflar la menor cantidad de aire.
2. El colon sigmoide se caracteriza por su elasticidad y puede alcanzar los 40-70 cm durante la inserción. Una vez enderezada la sonda, el sigmoide mide sólo 30-35 cm, por lo que es importante evaluar las lesiones durante la inserción, para evitar que no se localicen durante el proceso de extracción. La inserción se realiza con un movimiento de rotación en «sacacorchos» con la punta del endoscopio ligeramente doblada. En caso de diverticulosis, la inserción debe hacerse con extremo cuidado, recordando que la dirección del lumen suele ser perpendicular a la abertura diverticular. Ocasionalmente, en un sigmoide muy grande, un aumento de la rigidez, si se dispone de una rigidez variable, facilita el paso (Fig. 4). La morfología del asa sigmoidea, con una base de inserción en forma de «V invertida», permite movimientos de rotación sobre ella, lo que provoca problemas de inserción con relativa frecuencia. Una buena técnica de paso por el asa sigmoidea y la unión de colon sigmoide-descendente facilita la realización completa de la colonoscopia.
3. Para pasar por la unión de colon sigmoide-descendente es importante enderezar el colonoscopio y la aspiración, siendo útil aplicar presión abdominal en el hipogastrio. El avance desde el recto, en la parte posterior de la pelvis, hasta el sigmoide situado en la cavidad abdominal anterior y de nuevo hasta la zona retroperitoneal (colon descendente) crea un movimiento en espiral denominado «bucle en N». La introducción forzada de la sonda aumenta el bucle, mientras que la extracción con el endoscopio en sentido de las agujas del reloj tiende a reducirlo y a facilitar la progresión. Si introducimos un colonoscopio excesivamente largo en el sigmoide, suele producirse un bucle que facilita el bucle de la punta del endoscopio. En estos casos, es mejor seguir avanzando hasta los 90 cm, que generalmente corresponden a la flexión esplénica. En este sentido, enderezar el tubo tirando hacia atrás y manteniendo la rotación en el sentido de las agujas del reloj permite su avance.
4. Generalmente, y debido a la fijación retroperitoneal, el paso por el colon descendente suele ser fácil. Si el colonoscopio está enderezado, el control cuidadoso de los movimientos de introducción, succión y rotaciones del extremo distal facilita el paso al colon transverso. Generalmente, con el tubo enderezado, la distancia desde el ano hasta la flexura esplénica es de 50 cm, siendo la persistencia de bucles o anillos la principal causa de dificultad durante la introducción. Hay que evitar la sobreangulación de la punta y la aspiración, para lo cual puede ser útil la presión abdominal, una pequeña rotación de la sonda en el sentido de las agujas del reloj o un cambio de postura. El paso por el colon transverso con su morfología triangular suele ser fácil, salvo en casos de laxitud abdominal, en cuyo caso la compresión manual de la zona epigástrica puede ser de gran ayuda.
5. Para pasar por encima de la flexura hepática, es de nuevo imprescindible enderezar la trompa (70-80 cm de longitud desde el ano). Generalmente, es necesario hacer una especie de doble rotación, primero a la derecha, según el campo de visión (oblicua hacia atrás en el tubo digestivo) y luego a la izquierda (oblicua hacia delante). Al pasar por encima, el aire debe ser aspirado para permitir la progresión. Una vez pasado el extremo superior del ciego (válvula ileocecal), hay que insuflar para distenderlo. El reconocimiento del orificio apendicular, y a veces de las tres taenias longitudinales que convergen a su alrededor, confirma la llegada al fondo cecal. La retirada de la punta del endoscopio permite la exploración de la válvula y se observan en el borde proximal las típicas muescas que indican la zona orificial.
6. La exploración ileal es necesaria en los pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, independientemente de que la válvula esté o no afectada. La tasa de intubación ileal varía entre el 74-100% en manos expertas. La experiencia del endoscopista y el aspecto valvular son las dos únicas variables independientes relacionadas con la canulación ileal. El posicionamiento adecuado del colonoscopio en la región ileocecal es un paso esencial en la canulación, basado en el enderezamiento global del colonoscopio (Fig. 5). Con el paciente en decúbito supino, la válvula aparece a las 9 horas, por lo que se recomienda doblar el endoscopio hacia atrás para separar el labio inferior y girar el tubo en sentido contrario a las agujas del reloj, lo que viene determinado por la rotación de la mano y el cuerpo hacia la izquierda. Con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, la posición valvular se sitúa entre las 6 y las 7 horas, con movimientos de canulación similares. Si la válvula está situada en el sentido de las agujas del reloj, entre las 12 y la 1, la canulación será posible mediante una combinación de flexión del endoscopio hacia arriba y rotación del tubo hacia la derecha. En el caso de válvulas con labios muy finos, la retroversión del endoscopio en la región cecal puede ayudar a identificarlas. En este caso, se retira el endoscopio para enderezar la punta antes de que el endoscopio penetre en el íleon. Una vez que el endoscopio está allí, es importante insuflar para posicionar la sonda y evitar sacarla del ciego.
7. Ninguna exploración endoscópica puede concluirse sin una inspección minuciosa de la extracción: el endoscopio debe volver por la corriente peristáltica, se controla la insuflación y se endereza el dispositivo. Generalmente, durante el proceso de extracción se realizan biopsias o procedimientos terapéuticos no programados1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, editores. The colonoscope Insertion Tube, en Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editores. Colonoscopia y sigmoidoscopia flexible, en Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editores. Colonoscopy: Instrumentación y técnica básica en endoscopia gastroenterológica. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editores. Procedimiento básico: Técnica de inserción en colonoscopia. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editor. Sedation, analgesia and monitoring for endoscopy, en Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Ileoscopia terminal: Technique. En Ileoscopia. Técnica, diagnóstico y aplicaciones clínicas. Roma: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. La importancia de la Colonoscopia completa y la exploración de la región cecal En Ileoscopia. Técnica, Diagnóstico y Aplicaciones Clínicas. Roma: Springer; 2012.