CARTAS AL DIRECTOR
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, Doctorado.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, Doctor en Farmacia3
1 Profesora Doctora Adjunta del Departamento de Fármacos y Medicamentos de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasil).
2 estudiante del Departamento de Drogas y Medicamentos de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasil).
3 Farmacéutico Clínico. Unidad de Optimización de la farmacoterapia. Sevilla-España
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 de noviembre de 2013
Aceptado: 02 de febrero de 2014
Editor de la DMA
La depresión asociada a la fibromialgia puede tratarse con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina, paroxetina o citalopram; o con inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (duloxetina o milnacipran) (1, 2). En pacientes con fibromialgia, varios metanálisis han demostrado la eficacia de los antidepresivos, en particular del antidepresivo tricíclico (ATC) amitriptilina, que reducen el dolor, la fatiga, la depresión y los trastornos del sueño. Además, el tramadol, la pregabalina y la gabapentina son otras opciones de tratamiento.
El bruxismo es un efecto secundario poco frecuente relacionado con los fármacos con potente actividad serotoninérgica. Sin embargo, el uso de ATC, ISRS y analgésicos opioides se ha asociado al síndrome serotoninérgico (3, 4). La incidencia del síndrome serotoninérgico es de alrededor del 17% en pacientes con migraña, depresión, ansiedad y trastorno de pánico (5); sin embargo, la incidencia es aún desconocida en pacientes con fibromialgia. El síndrome serotoninérgico se caracteriza por signos y síntomas de agitación, taquicardia, aumento de la tensión, temblor, fiebre, disnea, diarrea, confusión mental e insomnio (3-5). En este contexto, informamos de un posible bruxismo inducido por fármacos en una paciente con fibromialgia asociada a depresión.
Se realizó una valoración farmacoterapéutica completa e integral de una mujer caucásica de 46 años diagnosticada de fibromialgia asociada a depresión según las propuestas de Strand et al (2004) (6). Los medicamentos utilizados por la paciente eran: amitriptilina 25 mg, (0-0-1); tramadol retard 150 mg (1-0-1); paracetamol 650 mg (1-1-1); simvastatina 20 mg, (1-0-0), y esomeprazol 20 mg, (1- 0-0). Después de seis meses de iniciado el tratamiento, la paciente refirió crujir de dientes. Se evaluaron exhaustivamente las necesidades de la paciente relacionadas con los fármacos y, una vez detectados los problemas, se envió un informe a su médico para proponer cambios en la farmacoterapia, con el fin de minimizar el resultado clínico negativo (bruxismo) experimentado por la paciente (tabla 1).
Se observó un problema farmacoterapéutico de necesidad insatisfecho, ya que la paciente se había quejado de dolor que intentó solucionar con el aumento de la dosis de paracetamol. Para comprender y cuantificar su percepción del dolor, se elaboró una escala analgésica de cero a diez (cero dolor intolerable y diez sin dolor). La paciente informó de la percepción del dolor entre dos y tres. Así, se identificó una posible interacción farmacodinámica y farmacocinética entre el tramadol, el paracetamol y la amitriptilina, que podría estar asociada al desarrollo del síndrome serotoninérgico. Por ello, se propuso al médico la suspensión del paracetamol y la sustitución del tramadol por pregabalina (150 mg/día) (tabla 1).
El médico de la paciente aceptó la propuesta de manejo farmacoterapéutico. En los días siguientes, tras la suspensión del paracetamol y la sustitución del tramadol por pregabalina, se resolvió el resultado negativo. En cuanto al tratamiento del dolor, la paciente clasificó la sintomatología entre siete-ocho, según la escala analgésica.
Los datos sugieren que la paciente experimentó un síndrome serotoninérgico, ya que tras la intervención farmacéutica propuesta desaparecieron los signos y síntomas referidos por la paciente. La identificación del síndrome serotoninérgico se basa principalmente en la exclusión, y en una fuerte sospecha basada en el tratamiento farmacológico actual del paciente.
La amitriptilina y el tramadol son fármacos con acción serotoninérgica, que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina. Además, la principal vía metabólica del tramadol es a través de las enzimas CYP 2D6, que pueden ser parcialmente inhibidas por la amitriptilina. En consecuencia, el antidepresivo tricíclico puede inhibir el metabolismo del tramadol, interacción que puede ser un factor importante que contribuya al síndrome serotoninérgico (7). Además, la amitriptilina y el paracetamol compiten por la conjugación hepática con el ácido glucurónico y el ácido sulfúrico, retrasando su eliminación. Además, la interrupción del paracetamol favorece el cese de la interacción farmacocinética.
Una posible interacción farmacodinámica y farmacocinética entre amitriptilina, tramadol y paracetamol puede explicar el bruxismo como manifestación clínica del síndrome serotoninérgico. El resultado negativo se trató con la sustitución del tramadol por pregabalina y con la interrupción del paracetamol.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Tratamiento farmacológico de la fibromialgia y otros dolores musculoesqueléticos crónicos. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Actualización en toxicología clínica. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Neropsychiatric complications of commonly used palliative care drugs. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S chuman E. Serotonin toxicity revisited. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. El impacto de la práctica de la atención farmacéutica en el profesional y el paciente en el entorno de la práctica ambulatoria: veinticinco años de experiencia. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Evitar el síndrome de la serotonina: la naturaleza de la interacción entre el tramadol y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.