Discusión
Los pulmones reales reaccionan de forma diferente al pulmón artificial. El pulmón artificial era pequeño y tiene una conformidad fija. Sin embargo cuando la presión alcanza los 20 cmH2O las reacciones de los diferentes ventiladores no serán diferentes. El tamaño de la bolsa de respiración del sistema manual y su compliance son más importantes. Se pueden utilizar bolsas de respiración de diferente tamaño y conformidad. Johnstone(16) afirmó en 1973 que las bolsas de respiración pueden actuar como dispositivos limitadores de la presión. El American National Standard for Anesthetic equipment-Reservoir Bags ANSI Z79.4 de 1983 (17) establece que cada bolsa con un volumen superior a 1,5 L no debe superar una presión de 35 cmH2O cuando se expande al doble de su volumen, y a seis veces su volumen la presión no debe superar los 60 cmH2O. Por ello, en Estados Unidos se utilizan bolsas de respiración muy conformes.
El volteo sigue siendo posible en pulmones muy conformes con una baja resistencia de las vías respiratorias cuando la presión es continuamente superior a 20 cmH2O. En Europa, donde no existe ninguna norma para las bolsas de reserva, la mayoría de los anestesistas prefieren las bolsas de respiración menos conformes, proporcionadas por la empresa del ventilador o por terceros como las de C.H. Medical Ltd. Estos balones europeos sin látex son más conformes que los antiguos balones de goma negra, en los que la presión puede subir fácilmente por encima de los 60 cmH2O. Los globos europeos de 2 y 3 L no cumplen el requisito del ANSI. Con el doble de su volumen sin inflar, el balón de 2 L de C.H.Medical Ltd. alcanza una presión de 46 cmH2O, mientras que el de 3 L alcanza una presión de 52 cmH2O, muy por encima del límite de 42 cmH2O.
Todo anestesista es consciente de los riesgos de conectar a un paciente a un ventilador sin utilizar el modo de ventilación adecuado. Cuando salta una alarma, el anestesista puede reaccionar para corregir el problema. Muchos anestesistas toman sus propias precauciones de seguridad para evitar tanto el volutrauma como el barotrauma. Algunos anestesistas utilizan siempre un globo muy grande, mientras que otros utilizan un globo con un orificio que requiere la oclusión de la yema del dedo para aumentar la presión y, por lo tanto, nunca crearán aumentos desatendidos de la presión. Los balones con un agujero ya no se fabrican debido a los problemas de conexión con un sistema de barrido. Algunos anestesistas nunca cambian de personal durante la inducción de la anestesia y la colocación del paciente, y prefieren que sea la misma persona la que conecte al paciente al ventilador y lo ponga en marcha. Los ajustes correctos de la alarma y la LPA pueden proporcionar advertencias más tempranas, pero no pueden evitar el volutrauma. Por debajo de 20 cm H20, la ventilación manual con mascarilla facial suele ser insuficiente, y las alarmas correctas se activan continuamente durante la ventilación con mascarilla facial.
Sólo la vigilancia continua, y no sólo un ajuste correcto de la alarma o de la LPA, puede prevenir el volutrauma. La vigilancia continua por parte de un anestesista en contacto directo con el paciente es obligatoria en la mayoría de los países. Sin embargo, si es posible, deben tomarse mejores precauciones.
En el año 2000, Weinger (18) sugirió el uso de HFE para el diseño y desarrollo de herramientas y dispositivos médicos. Weinger afirmó que muchos anestesistas se olvidaban de coordinar los ajustes del interruptor selector de «bolsa/ventilador» manual y el APL, que determina si se conecta un ventilador mecánico al circuito respiratorio o si el clínico debe seguir ventilando manualmente al paciente. Como resultado, el paciente no recibiría ninguna respiración y podría sufrir un volutraumatismo pulmonar.
Se puede discutir el límite artificial de 20 cmH2O y 5 segundos como peligroso. No existe una respuesta clara respecto a una presión y un tiempo aceptables que no sean deletéreos para los pulmones. No existe una presión exacta bajo la cual no se produzca un traumatismo pulmonar. La antigua norma ANSI de 1983 tomaba 35 cmH2O a dos veces el volumen del globo, permitiendo presiones aún más altas a volúmenes mayores. Se sabe que el ventilador es potencialmente peligroso en muchas circunstancias, como mencionó Kolobow (2) en 2001. Sin embargo, el volutrauma es más importante que el barotrauma hoy en día. El inflado por encima de la capacidad pulmonar total es más peligroso que el inflado a una presión elevada con un volumen pulmonar pequeño, como mencionó por primera vez Dreyfuss (19) en 1992. En los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto o en aquellos con un tórax rígido o pulmones rígidos, las presiones prolongadas de 20 cmH2O podrían no ser peligrosas. La mayoría de los pulmones sanos tienen presiones máximas durante la ventilación muy inferiores a 20 cmH2O, lo que sugiere que una inflación superior a 20 cmH2O podría hiperinflarse y dañar los pulmones. Si tenemos en cuenta el riesgo de biotraumatismo (4), entonces todo aumento de presión durante la ventilación puede ser perjudicial.
En los niños, está claro que las presiones en las vías respiratorias o los volúmenes pulmonares por encima de los valores fisiológicos normales son siempre perjudiciales para los pulmones. Un nuevo sistema de seguridad no sólo debería limitar el aumento de la presión después de un tiempo determinado, sino que sin duda debería limitar la expansión del volumen de los pulmones permitiendo una deflación total. El límite actual propuesto en los ventiladores de 75 cmH2O y en las bolsas de respiración americanas de 35 cmH2O es demasiado alto y ciertamente peligroso en muchos pacientes.
Z Fu y JB West descubrieron en conejos anestesiados que la permeabilidad capilar aumentaba significativamente en estados altos de inflación pulmonar. El número de roturas endoteliales y epiteliales por milímetro de revestimiento celular aumentó significativamente de 0,7 y 0,9 a 7,1 y 8,5 cuando aumentaron el volumen largo al incrementar la presión transpulmonar de 5 a 20 cmH20 para la misma presión capilar transmural. (20)
Existen más informes de barotraumas en la anestesia animal debido a la menor calidad de los equipos, a la menor formación requerida, a las menores restricciones legales o a las consecuencias legales de la notificación de problemas. La reticencia a publicar eventos adversos restringe los ejemplos en humanos. En Bélgica, existen dos reclamaciones cerradas de muerte de pacientes debido a barotraumatismos por el ventilador.
Hay muchos ventiladores que no se evalúan, aunque no existe ningún indicio de que su construcción tenga un diseño más seguro. No hubo ninguna diferencia en cuanto a la seguridad entre los ventiladores más antiguos y los más nuevos, aparte de una mejora en el diseño del mando para pasar de manual a automático. Desde 1983, los EE.UU. han exigido bolsas de respiración más conformes, mientras que el resto del mundo ha seguido utilizando bolsas de respiración con una conformidad que oscila entre la de las americanas y la de los antiguos globos de goma negros.
Ningún ventilador investigado con la bolsa de respiración americana cumple las condiciones de seguridad en cuanto a la presión alcanzada y las alarmas. Todos ellos, por tanto, pueden considerarse de riesgo o peligrosos. Si existiera una válvula de seguridad mejor, estas situaciones peligrosas no se producirían nunca. Una válvula de seguridad con memoria podría abrirse a una presión inferior a la de la válvula APL si la presión peligrosa existe durante más tiempo que el tiempo inspiratorio máximo posible. La frecuencia de ventilación por debajo de 6 respiraciones por minuto y la presión de entrada por encima de 20 cmH2O se utilizan raramente. La ventilación manual con un globo nunca puede dar una presión continuamente alta. Cuando la bolsa de respiración está casi vacía, hay que liberar la presión durante un breve período para rellenar la bolsa de respiración.
Terminamos con la sugerencia de que tal dispositivo de seguridad debe ser construido y debe ser utilizado en cada ventilador. Este sistema debería montarse en el circuito de respiración o en el circuito manual que se conecta a la bolsa de respiración, pero preferiblemente cerca del paciente para protegerlo en todas las condiciones. Lo ideal es que funcione en todas las condiciones y posiciones, y que no interfiera con todos los modos normales de ventilación manual y automática. Debe estar siempre activo o encenderse y apagarse automáticamente.
Los estudios futuros con un dispositivo de este tipo podrían determinar si las restricciones prolongadas de la presión de las vías respiratorias serían beneficiosas, pero dichos estudios serían muy difíciles de establecer. Los estudios con animales serían extremadamente útiles, suponiendo que la fisiología pulmonar sea comparable. Un sistema que disminuya la presión a lo largo del tiempo y siga permitiendo la ventilación manual y mecánica sería una mejora para todos los ventiladores de anestesia.