Palabras clave
Proceso del olécranon; articulación del codo; Quiste epidermoide
Introducción
Los quistes epidermoides, también llamados quistes epidérmicos, quistes de inclusión epidérmica o quistes infundibulares, son una lesión intradérmica benigna común, que puede aparecer prácticamente en cualquier parte del cuerpo . Representan el 85-90% de todos los quistes extirpados. Como todos los quistes verdaderos, están revestidos de epitelio, concretamente de epitelio escamoso estratificado. Son nódulos subcutáneos generalmente indoloros y firmes que están llenos de restos de queratina. No se ha identificado ninguna predilección racial por el desarrollo de quistes epidermoides, pero son aproximadamente el doble de frecuentes en los hombres que en las mujeres. Son más frecuentes en la tercera y cuarta décadas de la vida, pero pueden aparecer a cualquier edad. Aunque pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, los quistes epidermoides se observan con mayor frecuencia (en orden de frecuencia descendente) en la cara, el tronco, el cuello, las extremidades y el cuero cabelludo. El traumatólogo los encuentra con más frecuencia en la palma de la mano y los dedos, ya que son lesiones comunes de los tejidos blandos de la mano.
Hay varios mecanismos a través de los cuales se pueden producir estos quistes, pero todos tienen el punto final común de tener elementos epiteliales que se implantan en los tejidos más profundos. Esto puede ser el resultado de restos epidérmicos secuestrados durante la vida embrionaria, la oclusión de la unidad pilosebácea o la implantación traumática o quirúrgica . Teóricamente, cualquier procedimiento quirúrgico podría dar lugar a la formación de un quiste epidermoide y su formación se ha asociado a injertos dérmicos y miocutáneos, así como a biopsias con aguja.
Los quistes epidermoides tienen el potencial de formarse dentro del hueso. Esto se observa con frecuencia en la falange terminal, donde son comunes los antecedentes de traumatismos, como haber golpeado el dedo con una puerta. Cuando se investigan con radiografía simple, se presentan como lesiones óseas líticas radiolúcidas con límites claramente definidos que expanden la corteza del hueso.
Aunque son lesiones benignas, tienen un potencial de transformación maligna. Hay un puñado de informes de casos en la literatura actual que documentan el carcinoma de células escamosas encontrado en el examen histológico de los quistes extirpados . Sin embargo, la incidencia notificada de transformación maligna es sólo del 0,045%. El mecanismo de la transformación maligna no se ha dilucidado dada su rareza; sin embargo, se ha sugerido que la irritación crónica y el traumatismo repetitivo desempeñan un papel.
Presentamos el caso de un gran quiste epidermoide que se produce sobre la apófisis del olécranon del codo, que parece no haber sido comunicado previamente.
Informe de un caso
Un varón de 31 años se presentó con una masa grande e indolora justo lateral a su apófisis del olécranon izquierdo. La masa había estado presente durante varios años y había aumentado constantemente de tamaño, con poca sintomatología. En particular, al paciente se le había extirpado previamente una masa similar en la región de la cabeza y el cuello, donde un bulto similar mínimamente sintomático se había desarrollado lentamente a lo largo de los años. No había antecedentes de traumatismos o cirugías previas en el cuello o el codo, la movilidad era normal y no había hallazgos anormales en la radiografía simple. Ambos bultos, el del cuello y el del codo, fueron extirpados quirúrgicamente debido a la preocupación de la paciente y a su lento aumento de tamaño a lo largo de varios años. El examen clínico de la tumoración del codo reveló una masa fría, con una sujeción profunda, pero una piel superficial móvil (Figura 1). Se realizó una incisión quirúrgica directamente sobre la masa y se extirpó en bloque una estructura quística de aproximadamente 5 cm × 4 cm, y se eliminó por completo la dura adherencia fibrosa al borde subcutáneo del cúbito mediante escisión perióstica (figuras 2 y 3). Se realizó una incisión de esta estructura en la mesa posterior y se encontró una gran cantidad de material caseoso verdoso (Figura 4). El espécimen completo fue enviado para su análisis histológico. Al examinarla, el patólogo comprobó que la masa era una estructura quística revestida por un epitelio escamoso blando con abundantes restos queratinosos. Además, también había una reacción de células gigantes a cuerpo extraño y hendiduras focales de colesterol, que son consistentes con una ruptura previa. Cabe destacar que no se observaron indicios de malignidad (figura 5).
Figura 1:Fotografía preoperatoria que muestra la masa sobre el olécranon.
Figura 2: Fotografía intraoperatoria que muestra el quiste expulsado a través de la incisión cutánea.
Figura 3: Quiste intacto tras su extirpación.
Figura 4: Quiste tras su apertura en la mesa posterior del quirófano, demostrando la sustancia verde, parecida al queso, que contenía su interior.
Figura 5: Secciones histológicas del quiste extirpado. A. Sección que muestra el epitelio escamoso blando que recubre el quiste. B. Sección que muestra restos de queratina con reacción de células gigantes de cuerpo extraño. No había evidencia histológica de malignidad.
Discusión
Este caso representa una presentación inusual de un quiste epidermoide en la clínica ortopédica. Su localización, en la proximidad de la bursa del olécranon, podría dar lugar a la confusión como bursitis, una entidad común en las clínicas ortopédicas. Es importante reconocer que el quiste no afectaba a la bursa y que se trata de dos patologías distintas, que se tratan de forma muy diferente. La bursitis del olécranon es la inflamación de la bolsa bursal que contiene líquido sinovial y proporciona un movimiento prácticamente sin fricción entre el olécranon y el fino tejido blando subyacente. Por lo general, se presenta como un edema directamente sobre el olécranon con una sensibilidad mínima. Puede haber o no eritema y calor, dependiendo de la esterilidad de la bursitis, y la amplitud de movimiento normal está preservada. El tratamiento inicial de la bursitis del olécranon requiere la aspiración, la aplicación de apósitos compresivos y agentes antiinflamatorios no esteroideos. Este algoritmo de tratamiento sería inadecuado para un quiste epidermoide y la aspiración puede dar lugar a una falsa suposición de bursitis séptica del olécranon, ya que los restos de queratina caseosa pueden parecer similares a la purulencia. Las pruebas de laboratorio corregirían el diagnóstico, pero el paciente puede empezar a recibir antibióticos innecesarios antes de esta corrección. Además, como ocurre con todos los quistes verdaderos, es necesario realizar una escisión completa de la pared del quiste para garantizar que no reaparezca y esto se hace mejor extirpando una masa intacta y definida circunferencialmente.
Los quistes sobre el codo son infrecuentes y normalmente son ganglios o quistes sinoviales, pero es importante tener en cuenta esta posibilidad, ya que se producen como se ha visto en nuestro caso . También es importante recordar que, aunque es raro, la transformación maligna de los quistes benignos ocurre y, por lo tanto, todos los quistes extirpados deben ser enviados para el examen histológico de rutina.
Presentamos una rara presentación de un quiste epidermoide subcutáneo en estrecha proximidad a la bursa del olécranon. Es importante reconocer que esta masa estaba separada de la bursa en la exploración física para poder realizar la escisión en bloque. Además, todos los quistes extirpados deben enviarse para la evaluación histológica de rutina, ya que la transformación maligna es posible, aunque rara.
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