La coreoatetosis es un posible evento adverso de un antibiótico de uso común

Abstract

Antecedentes: La coreoatetosis (CAS) se atribuye a unos pocos fármacos neuropsiquiátricos; sin embargo, apenas se informa de ella con antibióticos de uso común. Objetivos: Presentar un caso de CAS inducida por ceftriaxona (CTX) y realizar una revisión bibliográfica. Entorno: Un hospital universitario. Historia del caso: A una mujer de 83 años con enfermedad renal terminal se le prescribió CTX 2 g/día por vía intravenosa y doxiciclina (DXC) 200 mg/día por vía oral para el tratamiento de una infección sistémica aguda adquirida en la comunidad. El CAS se desarrolló 3 días después de la administración de ambos fármacos. La retirada de CTX y DXC produjo la resolución completa del CAS al día siguiente. No se notificaron acontecimientos adversos neurológicos relacionados con el uso de DXC ni interacción farmacológica entre DXC y CTX. Por lo tanto, el desarrollo del CAS se atribuyó a CTX. Conclusión: CTX, así como otros antibióticos ß-lactámicos, inducen un exceso de glutamato en el cuerpo estriado y en la corteza cerebral, dando lugar a trastornos neurológicos de hiperexcitabilidad. Se justifica el ajuste de la dosis de estos antibióticos en relación con el aclaramiento renal de los pacientes.

© 2017 El/los autor/es. Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La coreoatetosis (CAS) es un trastorno del movimiento involuntario (TMI) caracterizado por un trastorno del movimiento de lanzamiento, flujo y torsión no rítmico de una o más extremidades. El desarrollo de la CAS se ha atribuido a diversas etiologías, tanto neurológicas como sistémicas, como trastornos genéticos y hereditarios, enfermedades cerebrovasculares, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, infección postestreptocócica (corea reumática o de Sydenham), infección cerebral focal, hiperglucemia, lesión cerebral postanóxica y postraumática, etc. Hasta la fecha, rara vez se han notificado casos de CAS inducidos por fármacos. Aparte de los agentes neuropsiquiátricos, muy pocos fármacos se han relacionado con su presentación. Aquí, el autor presenta el caso de una paciente de edad avanzada con enfermedad renal terminal (ERT) que se complicó con un CAS tras el tratamiento con ceftriaxona (CTX) por una infección sistémica aguda indiferenciada.

Historia del caso

Una mujer de 83 años tenía una larga historia de hipertensión esencial, que finalmente se complicó con una ERT 8 años antes. Necesitaba hemodiálisis regular (2 sesiones/semana) para mantener su equilibrio fisiológico. Su estado médico general había sido estable hasta 5 días antes de la primera presentación, cuando tuvo una fiebre aguda de alto grado y malestar general sin síntomas específicos de los órganos. El recuento sanguíneo completo inicial reveló un recuento total de glóbulos blancos de 4,54 × 103 células/µl, con un 76,6% de células polimorfonucleares, un 12,8% de linfocitos, un 9,5% de monocitos, un 0,7% de eosinófilos y un 0,4% de basófilos. La hemoglobina era de 11,5 g/dL con eritrocitos hipocrómicos y microcíticos, y el recuento de plaquetas era de 178 × 103 células/µL. La glucemia era de 133 mg/dL. El nitrógeno ureico en sangre era de 69,7 mg/dL. El calcio era de 10,5 mg/dL y el fósforo de 4,5 mg/dL. Todos los resultados de laboratorio mencionados eran comparables con los anteriores realizados recientemente durante varias visitas de seguimiento. Se tomaron dos muestras de hemocultivo para identificar el organismo causante, pero los resultados estaban pendientes. El médico que le atendió le prescribió CTX intravenoso 2 g/día combinado con doxiciclina oral (DXC) 200 mg/día como principales agentes antimicrobianos. Tres días más tarde, la paciente fue llevada de nuevo al servicio de urgencias con una CAS subaguda bilateral y simétrica que afectaba a las extremidades superiores e inferiores, y que alcanzó su punto máximo y se estabilizó en las 8 horas siguientes al inicio. El movimiento anormal, sin embargo, desapareció totalmente cuando estaba dormida. Su conciencia y otras funciones neurológicas no se vieron afectadas. En esta visita, su enfermedad febril había desaparecido, y los resultados de las pruebas de química sanguínea y de función renal repetidas tampoco presentaban cambios notables con respecto a los iniciales. Una imagen de resonancia magnética del cerebro reveló sólo una atrofia cerebral moderadamente difusa y apropiada para la edad, sin ninguna anomalía intracraneal significativa. Debido a la presencia de IMD no lateralizada, a la mejora del cuadro infeccioso y a la proximidad de la exposición al agente antimicrobiano con el inicio de la EAC, se hizo un diagnóstico provisional de IMD inducida por fármacos tras completar la evaluación neurológica. Por lo tanto, se retiraron inmediatamente tanto la CTZ como el DXC. El CAS disminuyó lentamente y desapareció por completo al día siguiente. Los cultivos de sangre para bacterias recogidos en la primera presentación tampoco mostraron crecimiento de organismos finalmente.

Discusión

CTX es un antibiótico ß-lactámico ampliamente utilizado con un amplio espectro bactericida sobre bacterias tanto gram-positivas como gram-negativas. Mientras que su semivida de eliminación (T1/2) es de 6-9 h en sujetos normales, se prolonga hasta 16,6 h en pacientes con ERS: aclaramiento de creatinina (CCr) ˂5 mL/min/1,73 m2. Aunque el CTX es dializable, su concentración en sangre alcanza el rango bactericida durante la hemodiálisis independientemente del CCr . Como tiene un T1/2 moderadamente más largo y no se ve afectado por la hemodiálisis, la administración de una dosis diaria de CTX es racional y práctica para erradicar organismos susceptibles en pacientes con una función renal gravemente deteriorada. Los efectos adversos comunes atribuidos al uso de CTX son erupciones cutáneas, trastornos del sistema respiratorio, malestar físico generalizado y trastornos gastrointestinales, mientras que la afectación del sistema nervioso se ha mencionado raramente . El DXC es un antibiótico de amplio espectro de clase tretraciclina para bacterias y protozoos. Sus efectos indeseados más comunes incluyen diarrea, náuseas, vómitos, erupción cutánea eritematosa y fotosensibilidad. A diferencia de CTX, no se ha notificado ninguna reacción adversa neurológica relacionada con la administración de DXC.

Pueden experimentarse muchas formas de IMD inducidas por medicamentos, como parkinsonismo, temblor y distonía, pero raramente CAS. Sólo se ha informado de que unos pocos medicamentos neuropsiquiátricos inducen CAS, como la fenitoína , el litio y la pemolina , pero el CTX apenas se incluye en esta asociación en las revisiones de la literatura inglesa. Sólo se identificó un informe previo de 4 casos de CAS inducido por CTX en pacientes con enfermedad renal terminal por Sato et al. Aparte de los casos de CAS mencionados, que representan un trastorno neuronal subcortical del estriado, se han notificado algunos casos de encefalopatía reversible tras la retirada de CTX. Además, se han notificado y resumido 1 caso y otros 2 casos de estado epiléptico no convulsivo atribuidos al tratamiento con CTX . Curiosamente, también se ha documentado un caso de estado epiléptico no convulsivo recurrente tras la reexposición a CTX . Estos informes de casos apoyan la neurotoxicidad asociada al uso de CTX.

Los mecanismos neuronales que subyacen al CAS inducido por el fármaco no se han comprendido bien. Se ha planteado la hipótesis de la modulación del ácido γ-butírico (GABA), la liberación de citoquinas (por ejemplo, el factor de necrosis tumoral-α) regulada por la endotoxina bacteriana y, curiosamente, el exceso de glutamato, un neurotransmisor neuroexcitotóxico. La expresión excesiva del neurotransmisor glutaminérgico se asoció con el daño neuronal nigroestriatal encontrado en un modelo experimental de rata de la enfermedad de Parkinson . Por lo tanto, el desequilibrio de las vías de control motor excitatorias e inhibitorias dentro del estriado puede causar la aparición de la EMI. Además, no sólo las neuronas subcorticales del estriado sino también las neuronas corticales se vieron afectadas por el exceso de glutamato en un modelo animal de la enfermedad de Huntington . Así pues, el glutamato ejerce una influencia significativa tanto en las neuronas corticales como en las subcorticales del estriado, lo que da lugar a una serie de trastornos neurológicos como convulsiones, encefalopatía y EMI en su marcado exceso dentro del cerebro. Dado que la presentación clínica en el caso notificado fue la típica de la EMI en la que los síntomas desaparecieron totalmente durante el sueño, y se consideró que la paciente no tenía ninguna infección intracraneal ya que tenía una conciencia clara durante ambas presentaciones, no era probable que se produjera un trastorno convulsivo ni una infección del sistema nervioso central.

El caso notificado aquí es el de una paciente de edad avanzada con un largo historial de EMI que recibió una comedicación de CTX y DXC para el tratamiento de una infección sistémica aguda, en la que era probable que se produjera una infección bacteriana o por rickettsias (una infección endémica en nuestra región). En la revisión de las publicaciones anteriores, el autor no encontró ninguna interacción farmacocinética entre CTX y DXC. Por lo tanto, en este caso es posible que CTX contribuyera al desarrollo del CAS. La rápida resolución y desaparición de la CAS tras la retirada de CTX apoya la asociación temporal entre el uso de CTX y el desarrollo de la CAS en estudios de laboratorio y de neuroimagen por lo demás normales. La relación temporal de la neurotoxicidad asociada a la cefalosporina tuvo una latencia de 1 a 10 días después de la exposición y se resolvió entre 2 y 7 días después de la retirada. El deterioro severo del CCr altera el perfil farmacocinético del fármaco y potencia su acumulación hasta superar el nivel terapéutico, lo que nunca ocurre en sujetos normales. Por lo tanto, cabe recordar esta posible reacción adversa en pacientes de edad avanzada con enfermedad renal crónica, incluso cuando se prescribe una dosis regular de CTX . En particular, es posible que no sólo el CTX sino también otros antibióticos ß-lactámicos ejerzan el efecto de clase de este evento adverso . La desescalada de la dosis basada en el CCr es crucial para todos los medicamentos en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal grave.

Agradecimientos

El autor agradece al Dr. Korn Lertpipopmetha y al Dr. Kittithat Taemkaew por su dedicación en el tratamiento de este paciente y por la información médica proporcionada.

Declaración de Ética

El manuscrito fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Príncipe de Songkla (Certificación nº 59-141-14-1). Se obtuvo un formulario de consentimiento firmado por el paciente.

Declaración de divulgación

El autor no tiene ningún conflicto de intereses que declarar.

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