Discusión
La fístula aorto-cava espontánea es una de las complicaciones menos reconocidas de los AAA ateroscleróticos y, sin embargo, es más frecuente (10% de las roturas) que la fístula aorto-duodenal (2% de las roturas), cuyo diagnóstico puede ser más sencillo.1 Aunque se describe como rara en la mayoría de las referencias, su incidencia citada es muy variable, desde un 0,22%2 hasta un 10%1, 3 de todos los AAA. La rotura espontánea de una placa aterosclerótica en un AAA ya existente es la causa más común (80%), siendo las causas menos frecuentes los traumatismos (15%) y la iatrogenia tras una cirugía de disco lumbar (5%).4 La incidencia de todos los AAA está aumentando y, por lo tanto, también lo hará la incidencia de sus complicaciones.5
El pronóstico de esta afección depende mucho de lo temprano que se diagnostique y, en particular, de que se haga antes de la operación. Aunque se ha informado de una supervivencia de hasta dos meses sin cirugía7 , en general se acepta que la cirugía rápida mejora la supervivencia6. El diagnóstico y la intervención quirúrgica antes de que se produzca el shock pueden duplicar las posibilidades de supervivencia del 25% al 50%.8 El diagnóstico antes de la intervención quirúrgica es deseable, ya que permite que el cirujano se prepare para aplicar las técnicas quirúrgicas apropiadas6 , que tenga cuidado de no desalojar restos en la vena cava inferior que provoquen una embolia pulmonar5 , que se introduzca un catéter en la arteria pulmonar para el difícil control hemodinámico intraoperatorio6, 9 y que se evite una sobrecarga de líquidos temprana que empeore la insuficiencia cardíaca.1 En una serie, la mortalidad era del 15% si el diagnóstico se realizaba antes de la intervención quirúrgica, en contraste con el 100% de mortalidad si no se realizaba.10
El diagnóstico precoz es, por tanto, la clave para mejorar el resultado de los pacientes en esta afección, y ello depende de que los médicos sean conscientes de ello.11 El problema estriba en las diferentes formas en que puede presentarse. De hecho, tres autores describen presentaciones «clásicas» que varían ligeramente.1, 4, 5 El dolor se describe incluso como ausente,12 o siempre presente.8
Los síntomas y signos pueden ser atribuibles al elevado retorno venoso y a la insuficiencia arterial a otras estructuras causados por la propia fístula o atribuibles a la rotura intraperitoneal o retroperitoneal asociada. Este aumento repentino del retorno venoso al corazón junto con la disminución de la resistencia vascular periférica puede provocar una parada cardíaca, pero lo más habitual es que se produzca una fase compensatoria aguda.1
La revisión de la literatura médica muestra que los síntomas y signos más comunes son1, 4, 5, 8, 12-15:
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Insuficiencia cardíaca de alto gasto (disnea, aumento del VJP, edema pulmonar y aumento de la presión del pulso)
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Sonido y emoción abdominal
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Aneurisma abdominal palpable
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Oliguria
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Consecuencias de la hipertensión venosa regional (edema de piernas con/sin cianosis, hematuria y hemorragia rectal)
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Síntomas y signos variables (shock, dolor abdominal, dolor torácico, lumbalgia, edema escrotal, tenesmo, priapismo y pulsos periféricos deficientes)
Una vez sospechado el diagnóstico existen varias opciones para confirmarlo siempre que el paciente esté estable. La sangre venosa central puede tener saturaciones de oxígeno elevadas.6 La ecografía Doppler en A&E mostrará el AAA e incluso puede demostrar la fístula.1, 16 La angiografía se considera el estándar de oro, pero sólo si no hay deterioro renal o shock.4 La tomografía computarizada, la resonancia magnética y los estudios radioisotópicos se han utilizado para hacer el diagnóstico.4, 13, 16-19 Los recursos locales y la experiencia son probablemente los factores más importantes en la elección de la modalidad diagnóstica.12