La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) ha aprobado el undecanoato de testosterona inyectable (Aveed, Endo Pharmaceuticals), para el tratamiento de hombres con hipogonadismo, pero con una advertencia en el recuadro y restricciones de prescripción muy fuertes.
Aveed es una formulación de depósito de acción prolongada de testosterona en aceite de ricino y benzoato de bencilo. Ofrece un novedoso esquema de dosificación, con una única inyección intramuscular de 3 ml (750 mg) administrada una vez al inicio del tratamiento, a las 4 semanas y, a partir de entonces, cada 10 semanas.
La aprobación se produce después de que la FDA haya rechazado tres veces Aveed por motivos de seguridad y riesgo/beneficio, y se produce justo un mes después de que la FDA anunciara que está investigando los datos de seguridad cardiovascular de todos los preparados de testosterona.
La FDA exige que la etiqueta de Aveed contenga una advertencia en forma de recuadro sobre los riesgos de microembolismo pulmonar grave (POME) y anafilaxia, y hace que el producto esté disponible sólo a través de un esquema de distribución restringida conocido como estrategia de evaluación y mitigación de riesgos (REMS) para garantizar que se utilice sólo en hombres para los que los beneficios superen los riesgos.
Pero un experto, el doctor Bradley D. Anawalt, jefe de medicina del Centro Médico de la Universidad de Washington, en Seattle, dijo a Medscape Medical News que -a pesar de las preocupaciones cardiovasculares, que, según él, requieren más investigación- celebra la aprobación. Aveed ofrecerá a los hombres con niveles de testosterona realmente bajos e hipogonadismo una opción de tratamiento más conveniente que los preparados actualmente disponibles y tiene otras ventajas potenciales, observó.
REMS revisado; ventajas de Aveed sobre otros productos
El REMS exige que se observe a los pacientes durante los 30 minutos siguientes a la inyección para descartar una POME grave o anafilaxia, que los centros sanitarios y los proveedores estén especialmente certificados para poder recetar y dispensar Aveed, y que cuenten con equipos in situ y personal capacitado para gestionar dichas emergencias.
Endo Pharmaceuticals deberá evaluar la eficacia del REMS e informar de sus resultados a la agencia de forma periódica.
«Prescribiré . Creo que muchos hombres lo preferirán por su comodidad», dijo el Dr. Anawalt a Medscape Medical News, señalando que el producto se ha utilizado de forma segura en Europa y en otros lugares del mundo durante muchos años.
«La seguridad está relacionada con la tos y la preocupación de que el aceite en el que está suspendida la testosterona se embolizara en el pulmón. La tos transitoria es un efecto secundario poco frecuente con este producto y no se ha observado con otros inyectables de testosterona».
El Dr. Anawalt, que no tiene vínculos financieros con Endo Pharmaceuticals ni con ninguna otra empresa, añadió que las reacciones en el lugar de la inyección con Aveed son poco frecuentes pero ligeramente más comunes que con otros productos inyectables de testosterona debido a los mayores volúmenes inyectados.
Y dijo que Aveed tiene «ventajas importantes», entre ellas un menor número de inyecciones (aproximadamente cada 2 ó 3 meses), menos fluctuación de los niveles de testosterona y posiblemente menos riesgo de eritrocitosis.
La última vez que la FDA rechazó Aveed fue en mayo de 2013, tras una reunión conjunta en abril de su Comité Consultivo de Medicamentos para la Salud Reproductiva y el Comité Consultivo de Seguridad de los Medicamentos y Gestión de Riesgos, en la que los votos de los miembros del panel se dividieron por igual 9-9 en cuanto a la seguridad general del reemplazo de testosterona y 17-1 en contra de la adecuación del REMS que la compañía había propuesto en ese momento.
En una declaración proporcionada a Medscape Medical News, la FDA dijo que «había considerado cuidadosamente las recomendaciones del comité asesor conjunto y aprobó Aveed con una advertencia en caja para informar a los profesionales de la salud sobre los riesgos de POME grave y anafilaxia.» El REMS para la aprobación es más restrictivo que lo que la compañía propuso originalmente, añadió, con «elementos para garantizar un uso seguro para gestionar… los riesgos».»
Riesgos cardiovasculares: ¿Una nueva preocupación?
El mismo día que Endo anunció la aprobación de la FDA, el grupo de defensa de los consumidores Public Citizen envió una carta a la comisaria de la FDA, la doctora Margaret Hamburg, en la que pedía que se revocara la decisión, señalando que desde la reunión del panel asesor habían surgido preocupaciones cardiovasculares en relación con el uso de la testosterona.
La investigación de la FDA sobre la seguridad cardiovascular de todos los preparados de testosterona fue desencadenada por la reciente publicación de 2 estudios que sugieren que los hombres que los toman pueden tener un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico.
«Es probable, si no seguro, que el voto en contra de la seguridad hubiera sido aún mayor si se hubieran presentado y debatido los riesgos cardiovasculares que se conocían en ese momento», escribe el fundador y asesor principal del Public Citizen Health Research Group, el doctor Sidney M. Wolfe.
El 25 de febrero, Public Citizen había emitido una petición para colocar una advertencia en el recuadro de todos los productos de testosterona y para retrasar la decisión sobre la aprobación de Aveed.
En respuesta a una consulta sobre esto, la FDA dijo a Medscape Medical News que está «revisando todos los datos relevantes, incluyendo las nuevas publicaciones». La FDA no tiene ninguna prueba que pueda sugerir que los riesgos cardiovasculares, si los hay, con el uso de Aveed sean diferentes de los de otros productos de testosterona aprobados».
El Dr. Anawalt está de acuerdo. «Creo que el reciente alboroto sobre la preocupación por el aumento del riesgo cardiovascular con la terapia de testosterona es infundado. Los datos no apoyan las recientes conclusiones de que la testosterona podría aumentar el riesgo cardiovascular», dijo a Medscape Medical News.
Añadió que aunque las dosis altas de terapia de testosterona podrían aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares en los hombres ancianos y frágiles o en los hombres con enfermedades cardiovasculares establecidas, «eso sigue sin demostrarse con buenos ensayos clínicos».»
También dijo a Medscape Medical News: «La revisión de la FDA será útil si estimula la realización de ensayos clínicos financiados con fondos públicos y científicamente sólidos que comparen la testosterona y el placebo en hombres con hipogonadismo.
«Mientras tanto, los médicos deben seguir tratando a los hombres con síntomas, signos y pruebas bioquímicas de hipogonadismo masculino con dosis fisiológicas de testosterona». Pero «los médicos deben ser cautelosos a la hora de prescribir testosterona a los hombres basándose únicamente en niveles de testosterona bajos o poco normales», concluyó.
El Dr. Anawalt y el Dr. Wolfe no han informado de ninguna relación financiera relevante.