La importancia de la permeabilidad apical y la limpieza del foramen apical en la preparación del conducto radicular
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Disciplina de Endodoncia, Facultad de Odontología del Estado de Bahía, Fundación del Estado de Bahía para el Desarrollo de la Ciencia (FBDC), Salvador, BA, Brasil
IIDepartamento de Endodoncia, Asociación Odontológica Brasileña (ABO), Salvador, BA, Brasil
IIIDepartamento de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Correspondencia
ABSTRACT
El límite apical de la instrumentación de los conductos radiculares ha sido siempre un tema de gran controversia. A pesar del gran número de estudios publicados sobre este tema, aún no se ha alcanzado un consenso. De hecho, la reciente discusión sobre la permeabilidad apical y la limpieza del foramen apical, así como la incorporación de estos procedimientos al tratamiento endodóntico, parecen haber levantado aún más polémica. Es probable que toda esta polémica tenga su origen en la falta de interrelación entre los conocimientos teóricos sobre el muñón pulpar y los tejidos periapicales y la práctica clínica real. Abordando los aspectos más importantes de este tema, este trabajo pretende presentar nuevos conceptos sobre la importancia de la permeabilidad apical y la limpieza del foramen apical durante la preparación del conducto radicular.
Palabras clave: tratamiento de conductos, límite apical, permeabilidad apical, limpieza del foramen apical.
RESUMEN
El límite apical de trabajo siempre constituyó un tema de mucha controversia. A pesar de los numerosos trabajos que se han publicado sobre el tema, aún no existe una definición sobre el mismo. La reciente discusión sobre la permeabilidad apical y la limpieza del foramen y la incorporación de estos procedimientos en el tratamiento endodóntico parece haber generado una controversia aún mayor. Es posible que esta controversia tenga su mayor causa en la falta de interrelación de los conocimientos que tenemos sobre el muñón pulpar y los tejidos periapicales y la realidad de los hechos clínicos. Mediante la discusión de los principales aspectos de este tema, este artículo pretende presentar una nueva concepción sobre la importancia de la permeabilidad apical y la limpieza del foramen en la preparación del canal.
INTRODUCCIÓN
El límite apical de la instrumentación del conducto radicular sigue siendo un tema muy controvertido en Endodoncia (1,2). La posibilidad de que se produzcan agresiones a los tejidos apicales y periapicales ha respaldado el principio de que la longitud de trabajo se mantenga por debajo del ápice radiográfico (3-6).
Aunque algunos autores siguen defendiendo que es posible establecer, por sensibilidad táctil, el límite de la CDJ (unión cementodentinaria) como el punto ideal donde debe terminar la preparación del conducto radicular, se ha demostrado que este procedimiento conduce a varios errores (7). Se han propuesto diferentes longitudes de trabajo, pero el enfoque más aceptado parece ser la elección de una longitud de trabajo de 1 mm coronal al ápice radicular. Según estos conceptos, el canal cementado no debe ser instrumentado (3-5).
Actualmente, el papel de los microorganismos en las enfermedades pulpares y periapicales es bien conocido, y las bacterias anaerobias son reconocidas como patógenos importantes. A pesar de las divergencias en cuanto a su porcentaje, el predominio de los microorganismos anaerobios en el tercio apical, incluido el canal cementario, es un rasgo común en la mayoría de los estudios (8,9). Este conocimiento ha provocado cambios importantes para la terapia endodóntica. Algunos autores han apoyado la idea de que el canal cemental debe incluirse en la instrumentación del conducto radicular, lo que significa que, en muchos casos, el tratamiento endodóntico no debe limitarse a un punto situado a 1 mm del ápice radicular, sino que debe extenderse a toda la longitud del canal (10,11). Aunque existe una tendencia reciente a aceptar este enfoque en algunos casos de dientes con lesión periapical, de hecho, el límite apical de la instrumentación en dientes con pulpas necróticas y vitales sigue siendo una fuente de discusión y controversia en las diversas áreas de la Endodoncia.
En los casos de lesión periapical, el reconocimiento de la presencia de microorganismos en el canal cementado (8), e incluso en la propia lesión (9), ha contribuido a difundir la aceptación de la limpieza y desbridamiento del foramen apical durante la instrumentación del conducto radicular. Sin embargo, la posible existencia de un muñón pulpar vital en casos de pulpa necrótica sin lesión periapical ha impedido la plena aceptación de estos procedimientos por parte de endodoncistas e investigadores.
Por otro lado, la mayor preocupación durante el tratamiento de conductos en dientes con pulpa vital ha sido preservar la vitalidad del muñón pulpar. Por esta razón, varios autores han recomendado que la longitud de trabajo se determine 1-2 mm por debajo del ápice radicular radiográfico (3-5).
Abordar las numerosas cuestiones relacionadas con este tema es el objetivo de este trabajo.
DISCUSIÓN
La literatura se ha referido a la permeabilidad apical con cierta frecuencia (1,3-5,10-14) y ocasionalmente a la limpieza del foramen apical (10,11). Dado que las definiciones de estos procedimientos son a menudo malinterpretadas, es esencial abordar las diferencias entre ellos, antes de emprender cualquier discusión.
Durante la preparación del conducto radicular, las virutas de dentina producidas por la instrumentación y los fragmentos de tejido pulpar apical tienden a compactarse en el foramen, lo que puede causar un bloqueo apical e interferir con la longitud de trabajo. La penetración repetida del foramen apical con una lima de tamaño adecuado durante la instrumentación evita la acumulación de restos en esta zona dejando el foramen desbloqueado, es decir, patente. Este concepto se ha definido como permeabilidad del foramen apical (11-15). Por lo tanto, establecer la permeabilidad apical es dejar el foramen apical accesible, libre de virutas de dentina, fragmentos de pulpa y otros desechos. Algunos autores han sugerido que la permeabilidad apical debe ganarse con un instrumento que se adhiera al foramen, es decir, si el foramen tiene un diámetro de 0,20 mm, una lima del nº 20 debe moverse pasivamente a través del foramen sin avanzar más allá de la terminación del conducto radicular.
Sin embargo, uno de los argumentos en contra de este procedimiento es que una lima que se adhiera al foramen actuará como un émbolo, aumentando la posibilidad de que se extruyan inadvertidamente restos más allá del ápice. Por otro lado, el uso de una lima que no se ajuste a la porción apical ofrecerá un menor riesgo de extrusión de restos o, al menos, minimizará su aparición (11). Teniendo en cuenta que la finalidad de este procedimiento es evitar la acumulación de virutas de dentina en la zona apical, el uso de un instrumento de menor tamaño que el foramen será eficaz con la ventaja de ofrecer un menor riesgo de desplazamiento de productos tóxicos y fragmentos de dentina del conducto radicular al espacio periapical. La lima de permeabilidad debe ser preferiblemente dos tamaños más pequeños que el instrumento que se une al foramen (11).
En un conducto radicular con necrosis pulpar y lesión periapical, se sabe que el conducto cementado está lleno de bacterias, especialmente anaerobias, y la permeabilidad apical permite mantener el acceso a esta porción del conducto. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el mantenimiento de la permeabilidad apical no limpia el foramen; sólo evita el bloqueo apical por atrapamiento de virutas de dentina. El foramen apical debe ser instrumentado para ser realmente limpiado (11). En otras palabras, un foramen patente no está necesariamente limpio porque la permeabilidad apical y la limpieza apical son dos procedimientos diferentes.
En los casos de pulpa necrótica sin lesión periapical, la terminación de la instrumentación en un punto situado coronal al ápice radicular deja una porción del tercio apical sin instrumentar, y esta extensión varía de un autor a otro. La longitud de trabajo más comúnmente aceptada es de 1 mm por debajo del ápice, lo que significa que 1 mm del conducto radicular no se instrumentará y, por tanto, no se limpiará. Según Cohen y Burns (16), 1 mm de un conducto con un diámetro de 0,25 mm, que es el diámetro de los forámenes más estrechos (7), proporciona suficiente espacio para alojar casi 80.000 estreptococos.
La presencia de bacterias en el canal cemental ha sido fuertemente demostrada en casos de pulpas necróticas con lesión periapical (8). Además, varios estudios han demostrado la presencia de bacterias dentro de la propia lesión (9). Por lo tanto, desde el punto de vista biológico, no parece aceptable excluir la instrumentación de esta porción del conducto.
La permeabilidad típica se establece durante la preparación del conducto radicular con el fin de mantener el acceso al foramen (objetivo mecánico), pero es importante que después de la instrumentación el foramen no sólo esté permeable sino también limpio (objetivo biológico). Una lima de permeabilidad, que debe tener un diámetro menor que el del foramen, probablemente no hará esta limpieza correctamente. El uso de un instrumento que se adhiera al foramen y toque todas las paredes del conducto radicular estará sin duda más indicado. Por lo tanto, el mejor enfoque sería asegurar la permeabilidad apical con una lima de menor diámetro durante la instrumentación y luego limpiar el foramen con una lima que se adhiera a sus paredes.
Algunos autores defienden que la limpieza mecánica del foramen es innecesaria porque creen que las soluciones de irrigación y los apósitos intracanales son capaces de hacerlo. Sin embargo, la literatura ha demostrado que, a pesar de todos los esfuerzos, las virutas de dentina se compactan inadvertidamente en la porción apical del canal durante la instrumentación y forman un tapón de dentina (17). Por lo tanto, parece probable que, en algunas situaciones, la eficacia de estos agentes químicos se vea reducida o incluso neutralizada (11). El tapón dentinario actúa como una barrera mecánica que impide, o al menos interfiere, el contacto de las soluciones de irrigación y los medicamentos intracanales con las paredes del canal cementado. Además, debido a las restricciones que algunos autores han hecho sobre el contacto del hipoclorito de sodio con los tejidos periapicales, la irrigación intracanal se ha realizado de forma que se evite alcanzar esta porción del conducto. La presencia de un biofilm bacteriano periapical supone una dificultad adicional al proceso de limpieza y la eliminación de los microorganismos de esta zona exclusivamente por acción química es aún menos probable. Además, es un axioma quirúrgico que la limpieza mecánica debe preceder siempre a la química o, al menos, ambas deben producirse de forma concomitante.
Parece claro que hay dos objetivos principales en relación con la instrumentación del canal cementado. El primero, la permeabilidad apical, es mecánico y tiene como objetivo mantener la longitud de trabajo. El segundo, la limpieza apical, es biológico y pretende eliminar la infección establecida en el canal cementado. El segundo objetivo se consigue a través del primero. Por lo tanto, desde el punto de vista biológico, es recomendable que, en los casos de necrosis pulpar (con o sin lesión periapical), se realice tanto la permeabilización como la limpieza del foramen apical.
Sin embargo, al hablar de este tema no se debe pasar por alto una cuestión extremadamente importante. Si la longitud de trabajo se establece cerca del límite del CDJ, el instrumento elegido como lima de unión se ajustará realmente al punto conocido por algunos como «foramen menor». Este es el punto donde supuestamente se encuentra la constricción apical, considerando que el canal dentinario converge hacia el ápice. A partir de este punto, el canal cementario presenta paredes divergentes. Esto significa que la lima aglutinante se fijará únicamente a una parte del foramen y no tocará las paredes divergentes del canal cemental, limitando así su potencial de limpieza. Esto podría explicar por qué, incluso después de limpiar el foramen, algunos casos no responden al tratamiento endodóntico y la lesión periapical asociada persiste. En estas situaciones, el foramen debe limpiarse activamente, es decir, además de la lima de unión, deben utilizarse una o dos limas de mayor tamaño para el desbridamiento apical y la instrumentación óptima de las paredes intracanales en esta región. Como la literatura ha demostrado la presencia de bacterias más allá del foramen, esta instrumentación debería extenderse de 1 a 2 mm más allá de esta zona (11).
Se plantea otra cuestión: ¿cómo debe proceder el endodoncista en los casos de tratamiento de conductos de dientes con pulpa vital? En condiciones de vitalidad pulpar, no hay infección en el canal dentinal y menos aún en el canal cemental. Por lo tanto, desde el punto de vista biológico, no hay necesidad de procedimientos de desinfección, lo que significa que el uso de la expresión «limpieza del foramen apical» no está justificado. Sin embargo, algunos autores han defendido que el muñón pulpar vital debe ser extirpado porque, al ser la porción menos celularizada del tejido pulpar, no tiene potencial de curación y podría necrosarse tras la preparación y obturación del conducto radicular. Según estos autores, el muñón pulpar vital debe extirparse con la lima de unión.
Sin embargo, al igual que la necesidad de utilizar de cuatro a cinco limas para la ampliación del conducto radicular y la extirpación del tejido pulpar, parece poco probable que el muñón pulpar pueda eliminarse completamente con un solo instrumento. La acción de una sola lima laceraría mucho más que eliminaría el muñón pulpar. Además, la acción de algunos instrumentos durante este procedimiento puede inducir dolor postoperatorio. La limpieza del foramen en los canales con pulpa necrótica tiene por objeto crear las condiciones para la curación y la formación de un nuevo muñón pulpar. Sin embargo, dado que no es necesaria la desinfección de esta porción en los dientes con pulpa vital, la eliminación de un tejido sano para su sustitución por otro en las mismas condiciones no parece justificable ni añade ningún beneficio.
Lamentablemente, la pérdida de la longitud de trabajo sigue siendo un evento adverso común durante la terapia endodóntica, especialmente entre los clínicos menos experimentados, y su principal causa es la formación de un tapón dentinario apical (11,18). Por lo tanto, es recomendable establecer la permeabilidad apical incluso durante el tratamiento de conductos con pulpas vitales. En vista de ello, deben abordarse dos aspectos.
En primer lugar, aunque el término «muñón pulpar» tiene fama y está muy extendido, es totalmente inadecuado y conduce a interpretaciones erróneas. Terminar la preparación endodóntica a 1 mm del ápice radicular implica asumir que prácticamente todo el tejido (o realmente todo el tejido) contenido en esta porción del conducto es periodontal. Se trata de un tejido conectivo con un gran potencial de cicatrización y un elevado recambio. Incluso si se elimina, es capaz de reconstituirse. En segundo lugar, hay que entender que la permeabilidad apical no proporciona la eliminación del muñón pulpar (11). Esta idea también es errónea. No se recomienda el uso de un instrumento que se adhiera al foramen ni su manipulación para la extracción del muñón pulpar. Quienes lo hacen malinterpretan esta cuestión y la realizan de forma errónea. La permeabilidad apical pretende exclusivamente evitar que las virutas de dentina se compacten en la región apical formando un tapón que pueda interferir con la longitud de trabajo. En los canales con tejidos pulpares necróticos, la permeabilidad apical se asegura con instrumentos que no se unen al foramen para evitar el desplazamiento de material necrótico desde el canal hacia el espacio periapical. En los canales con pulpas vitales la permeabilidad apical debe establecerse siempre con instrumentos extremadamente finos para minimizar el traumatismo inducido en los tejidos apicales.
Se puede argumentar que la permeabilidad apical es un procedimiento innecesario para el tratamiento del conducto radicular de dientes con pulpas vitales por parte de endodoncistas experimentados o cuando se utiliza instrumentación rotatoria de níquel-titanio. Dado que la permeabilidad apical pretende minimizar la aparición de bloqueos apicales y la pérdida de longitud de trabajo, sería prescindible en cualquier situación en la que no se den estos riesgos. Sin embargo, no parece ser la realidad de una parte considerable de los profesionales que realizan tratamientos de endodoncia.
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